 整体观、辨证论治 ——这两个词儿 几乎是一个合格现代中医粉的鉴定标准 整体观比较容易理解 因为不仅仅是中医 这种哲思存在于万事万物 而不断被提及的“辨证论治”呢？ 它和辨病又有怎样的冲突？ 作为一个近代才被提出的说法 究竟是不可抛弃的特色？ 还是对经典误读的弯路？ 肖相如 北京中医药大学教授、 主任医师、博士生导师 肖相如： 大家都知道东汉末年张仲景所写的《伤寒杂病论》，可能现在为止，我们还没有出现能够超越，或者能够替代它的著作。中医的临床医疗体系的建立是来源于《伤寒杂病论》的，所以整个学术界一致公认，《伤寒论》是指导中医发展的根本。但是现在对于《伤寒论》实际内容的理解，我认为可能出现了一些偏向。 ▲现代对张仲景的介绍 我们历版的教材，或者说各种版本的《伤寒论》和《金匮要略》的教材里，在总结张仲景的学术成就时，最突出的都是两点：第一，创立了六经辨证的体系，第二，是确立了辩证论治的原则。也就是说我们整个学术界认为，张仲景最重要的贡献是辨证论治。 那么之所以这么说的理论根据是什么呢？就是张仲景在《伤寒论》里面讲到了很著名的一句话，第16条的后半部分“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。这句话跟我们现在所说的辨证论治是很相似的。因此就认为这句话是辨证论治的理论根源。 但事实上呢，我们通过对《伤寒杂病论》实际内容的研究发现，其实《伤寒杂病论》并不是主要在讲辨证论治。它主要讲的是方证的问题。比如说在《伤寒杂病论》里，关于桂枝汤的条文有很多。第12条，太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。 ▲桂枝汤 这是关于桂枝汤最重要的一条原文，这条原文的前面的一部分就是讲的这个证，后面的就是讲有这个证，桂枝汤主之。还有第13条，太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。关于桂枝汤的原文里，第12条、第13条都是“主之”。 再比如桂枝汤的条文里面还有第42条，太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。这个地方讨论的还是桂枝汤，关于“宜桂枝汤”的还有很多条，比如说第44条、第45条、第53条、第54条、57条等，还有很多条都是说“宜桂枝汤”。 第15条，太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法，若不上冲者，不得与之。这个“可与桂枝汤”这个语气跟“宜桂枝汤”不一样，就是说这个证，你可以用桂枝汤，但是没有前面好。 然后还有第25条，也是“可与桂枝汤”。那么到第16条的时候，太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。就是说这种情况不能用桂枝汤了，然后才提出来“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。 关于桂枝汤的这些原文里面，它所有的问题都是讨论，桂枝汤这个方和前面的这些证的适用的关系，有的是“主之”，有的是“宜”，有的是“可与”，有的是“不可与”。没有方可以用，不能用桂枝汤的时候，才提出来“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。在《伤寒杂病论》里，绝大部分的原文，都跟这些条文的格式是相同的，前面是证，后面是方。 那么现在我说的这个的意思是，我们现在研究的辨证论治的方法，在张仲景他本身来说，并不是我们应该追求的最终的一个目标。因为辨证论治是在没有方可用的时候我才去辨证论治的。而且辨证论治只是一个广泛性的适用原则，它很灵活，什么病都可以辨证论治，但是并不能说所有的病，辨证论治就肯定有效。 所以现在辨证论治成了我们的主流，事实上是背离了张仲景的《伤寒论》的方向了。比如说前面讲到的，在《伤寒论》中已经有了这种特效的，特异性的方证了，《伤寒论》里面的第35条里面的“麻黄汤证”太阳病，头疼、发热、身疼、腰疼、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。这一条原文其实很明确了，就是说你有前面的这些表现的时候，你直接用麻黄汤。也就是说告诉大家，你把这条原文背会了，其实这个方证你就会用了，而且这个疗效是肯定的。 但是我们现在，学生学中医的时候，那就要将这个东西再分开来。就是在辨证论治体系里面就将它分解成：第一，这个病人的临床表现，比如说有发烧、有恶寒，有无汗，有身体疼痛，然后又脉浮紧。有了这个症状，那辨证论治就要对这个症状用中医的理论，再进行分析，确定一个病机，就是归纳证的性质。 那么之前所说的，麻黄汤证的这个证的性质，我们现在的辨证论治的病机归纳就是“寒邪袭表”，寒邪侵袭了我们的人体。有了这个病机概括以后，我们要根据这个病机再确立一个治疗方法。那么这个治疗方法就是辛温、发汗、散寒。在这个治疗的方法下面，我们再确立个方。属于辛温、发汗、散寒的方，有《伤寒论》里面提到的麻黄汤。但是还有很多方是属于同一个治法的，比如九味羌活汤、荆防败毒散。还有很多医生可能自己开一个方，然后我们再根据这个方来选药物。 那么也就是说，如果根据《伤寒论》的第35条，你记住了这条原文，这个问题就解决了。即使按步骤来分，也就是两步，一前面有证，二后面有方，这个东西就OK了。如果按照我现在的辨证论治去操作，那就是五个步骤。 这样做，首先是将一个简单的问题复杂化了。第二，将一个肯定的疗效，变成不那么肯定了。因为辨证论治这个操作过程，每个医生它是不一样的。对同一个病人，请五个医生来给它辨证论治，开出的五个方子不完全一样。现在大家认为这样很正常，是中医的特色所在。但是大家仔细地认真地想一想，这五个医生开的这五个方，它的疗效真的是一样的吗？那是不可能的，可能只有其中一个人的方是最好的，甚至可能一个最好的都没有。 这就告诉大家，辨证论治的适用范围很广，很灵活，但是确定性是不够的。不同的医生，操作过程中有误差，而这个误差并不是完全可以控制的。所以我们也要考虑我们研究辨证论治有没有意义的问题，医学并不是为了追求过程，医学要的是疗效。 下期预告： 那些觉得自己在辨证论治的医生，其实在不自觉地使用方证体系。 辨证论治是否阻碍了中医的发展？换个思路，也许就是中医未来的活路。 曾经有人妄言，中医发展到现在，普通中医已经超越了张仲景。 下期告诉你，你祖师爷为什么是你祖师爷。 如果你喜欢我们的节目 |
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