《伤寒论》辨证思想之解析

乐山有大佛 2017-01-15

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《伤寒论》创立的六经辨证，奠定了中医辨证论治的基础。《伤寒论》全书字数不到3万，但充满了丰富的哲理和中医治病的辨证思想，前人称其为“启万世之法门，诚医门之圣书”，因而成为中医学者必读之书。由于该书言简意赅，隐含玄机，其中的意境难以领悟，特别是中医的治病思想和理念。笔者从事《伤寒论》研究30年，对其中的精华略有体会，择要者如下，供同道借鉴。

1 方证相应

“方证相应”出于《伤寒论》原文317条的方后：“病皆与方相应者，乃服之。”“证”是中医学中特有的概念。证，是在中医理论的指导下，对通过四诊所收集的症状、体征进行综合分析，得出的诊断性结论，是对疾病发展到某一阶段的病因、病位、病性、正邪关系及病势等所作的高度概括。方证相应观的基本内涵包括方为证立、方随证转二个要素，具有增强辨证论治能力，扩大辨证论治范围，提高中医药临床疗效等实用意义。

1.1 方为证立

方为证立，即方随着“证”的出现而产生。如同为风寒表实证的太阳病由于腠理的疏松和致密不同，有桂枝汤、麻黄汤、桂麻各半汤、桂二麻一汤之分，腠理疏松容易出汗者用桂枝汤缓汗，腠理致密不宜汗出者用麻黄汤峻汗，腠理致密而病邪不重则用桂麻合方小汗之。《伤寒论》113方是为10病（六经病加霍乱，阴阳易，差后，劳复）113证而设，确定了方剂辨证的“理”与“法”。

林亿在《金匮要略·序》中说：“若对方证对者，施之于人，其效如神。”说明了方证对应是取得疗效的关键。随着时代的发展，疾病谱的变化，临床上表现的症候与《伤寒论》所描述的典型症候有一定的差距，关键在于我们对“证”的认识，认真辨析“证”的病因、病性、病位、病机，才能实现《伤寒论》方运用的原则性以及灵活性。如目前小柴胡汤的应用范围大大超越了“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食”的范畴，广泛运用于内伤杂病，原因就是服药后能达到“上焦得通，津液得下，胃气因和”的疗效，反过来说凡是三焦不畅，气机不利，胃气不和的病证都可以选择小柴胡汤加味治疗。

1.2 方随证转

方剂的加减变化即方随证转之意。《伤寒论》原文96条，针对柴胡证的7个或然证，在小柴胡汤的基础上，根据病情变化，随证加减治之，被誉为“法中之法，方中之方。”既充分发挥了小柴胡汤的运用机理，又适应了病情不断发展，治疗不断变化的需要。97条“服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。”少阳之邪燥化，转属阳明，方随证转，不宜继用小柴胡汤，当以阳明治之，白虎汤、承气汤皆可随证选用。

2 同中求异

同中求异是中医常用的辨证思想，即在相同的症候中找出不同的病机，给予不同的治疗。临床上常有病人头痛，但是医生治疗的方药有的养血、有的活血、有的平肝、有的化痰，这就是同中求异的典型案例。原文“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤（324）。”少阴病虚寒证，可以发生饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐的症候，是少阴阴寒上逆，胃中无物可吐的表现。但是胸中实邪阻滞，同样可以发生这些症候。本条用同中求异的辨证方法加以鉴别诊断，提出不同的治疗方法。

手足冷是临床上常见的症候之一，但是有阳虚和阳郁不同，阳虚治以温法，阳郁治以宣散，《伤寒论》有四逆汤和四逆散之不同。曾遇一病人手脚发冷，服用温热药物症候不仅不改善，反而口舌生疮、大便干结。这就是辨治的错误，将阳郁当成了阳虚。同中求异的关键就是通过症候，辨别病性，诊断病机，为施以正确的治疗奠定基础。

3 治病求本

“治病求本”出于《黄帝内经·阴阳应象大论篇第五》：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始。神明之府也。治病必求于本。”《黄帝内经》之“本”即“阴阳”也，所以研究仲景学术者将“治病求本”作为伤寒的基本治则，“《伤寒论》继承与发扬了《黄帝内经》治病求本、本于阴阳的精神，对每一病证，均遵照审证求因的原则，辨其病因之阴阳、病性之阴阳、病位之阴阳，然后按照病因、病性、病位的阴阳属性确定其相应的治法，提出了一系列论治的方法与规律”。《内经》的“本”是广义的、纲领性的，但是《伤寒论》将“本”具体化了，蕴涵着中医治病的哲理，及辨证的治病思想。

具体地说，“本”即疾病的本质，抓主要矛盾，迎刃而解。体现在二个方面：第一，找出主要病机予以治之。如原文356条“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。”本条主要说明胃虚水停，胃阳不布亦可出现手足逆冷的症候，“厥证”的病因有阳郁和阳虚之分，本证之厥为水停阳郁所致，治应化饮通阳，饮去厥回。若作为阳虚而投以温补之剂，水停阳郁之状不但不解，反而引起下利等变证，真正体现了治病求本，随应病机的原则。第二，在众多的症候中找出主要症候予以治之，原文229 条“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤”，少阳阳明同病，可用大柴胡汤、柴胡加芒硝汤少阳、阳明同治，但本条选用小柴胡汤治疗的关键是“大便溏”，反映了阳明里实未盛的本质，故治疗不从阳明，求少阳之本。

4 表里缓急

病有表里，证有缓急，故治有先后。《伤寒论》是论述外邪侵犯人体后产生的各种病证，太阳表证出现在外感病的初期阶段，即《伤寒论》中所有病证的原始证候，故称为“表”，由于病人的体质不同，将患有的宿疾，称为“里”，所以外感病初期有时不是单纯的表证，而是表里同病、虚实错杂。故有“先表后里为常法，先里后表为变法，表里兼治为权宜之法”之治疗原则。一般情况下先表后里，尽快地祛邪，否则表邪内陷，产生变证。原文106条“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。因为血结较轻，病人仅仅表现为少腹部不舒，未到大满痛实，而外邪随时都有化热入里之机，故当先解表，待表解后再治里证。

临床上常常会碰到一些患有慢性疾病的人感冒了，如我在治疗妇科病时，病人感冒了，一般遵循先表后里的治疗原则，先治其表。当里证较重，危及生命，就当先里后表，力挽狂澜。原文92条“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”。阳气衰微，阴寒内盛，下利清谷不止，必须先里后表。若先用发汗的方法，不仅无汗可发，反致阳气更虚，所以必须先温其里，俟阳气恢复，才能争取邪气外解之机。一旦人体阳气恢复，抗病能力增强，外邪可不治而解。当表里同病，表证、里证相互影响、相互牵扯时，多采用表里同治的方法，这是一种权衡之法。具体应用时可根据表、里证的孰轻孰重或偏重于表，或偏重于里。《伤寒论》中诸桂枝汤、麻黄汤加减方证，皆是表里同治的范例，大青龙汤偏治于表，小青龙汤偏治于里。