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南方医科大学中医药学院/廖华君 夏季时节，大自然草木繁茂，鲜花盛开，蜎飞蠕动，一片生机勃勃的景象。然而这个时期阳光炙热，酷暑难挡，高温之余暴雨又时常倾盆而下，地面上湿热熏蒸，令人们又颇觉烦闷不适。虽然《黄帝内经》认为春夏是“养阳气”的好季节，然而，人们在此炎热兼湿热之季，生活调理稍有不慎（贪凉饮冷、过食肥甘厚味、饮食不洁等），却极容易生病，尤其是对于脾胃虚弱体质的人群，极易感受湿邪而出现脾虚湿困的中焦病证。 据笔者临床观察发现，若患者自身脾胃不太虚弱，即使有湿浊或湿热困阻，用药之后，湿气容易消散；但是假如患者素体脾阳亏虚，难以运化水湿，即使用药治疗，湿邪也不容易清除。毕竟，湿性缠绵难愈，是湿邪致病的一大特点。在选方用药方面，笔者发现，不论是湿浊困脾，还是湿热蕴脾，如果在患者脾阳不甚虚的情况下，选用诸如温病派的名方“三仁汤”、“甘露消毒丹”、“藿朴夏苓汤”等，效果甚良。若患者脾阳虚甚，再选用上方，则难以取效，或者取效极慢，令患者失去信心，不再复诊。 那么此种情况下，选用何方较为切合病机呢？ 笔者经反复临床验证，发现此时宜选用麻杏苡甘汤+肾着汤为好。 麻杏苡甘汤与肾着汤皆出自《金匮要略》，原文为：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”麻杏苡甘汤，用药较为轻灵，作用点多位于上、下二焦，中焦力量较微。麻黄、杏仁相配，一升一降，开通腠理、汗孔，取《黄帝内经》“开鬼门”之义，令湿邪由体表毛窍而散；薏苡仁乃为中、下焦之药，更趋于下焦，淡渗利湿，令湿邪从小便而走，三仁汤中薏苡仁亦是如此用意。 肾着汤，又称为甘姜苓术汤，原文为：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”细察其方药组成，乃知其作用靶点在于中焦脾胃，而非入肾，此方纯为脾阳亏虚，水湿内停，流注于腰部而设，诚如尤在泾《心典》所分析：“然其病不在肾之中脏，而在肾之外腑。故其治法，不在温肾以散寒，而在燠土以胜水。甘、姜、苓、术。辛温甘淡。本非肾药。”肾着汤与理中汤极为相似，药味只在一味之差，去人参减其补脾之力，而加茯苓乃为增强其利湿之功，核心药物乃在干姜，温脾阳而水湿自化，从本而治也。 因此，麻杏苡甘汤与肾着汤相合，开上焦、温中焦、利下焦，三点俱到，标本兼治，令脾阳一振，如离照当空，阴霾自散。若患者湿中夹热，舌苔腻中夹黄，依然可用，只需稍减干姜用量即可，无需过虑干姜助热，辨证识机，抓主要矛盾，余不足虑也。 验案举隅： 医案1： 赖某某 女 64岁 2020.5.31 神疲乏力1周余，近期雨水较多，胃纳欠佳，不欲饮食，少气乏力，全身肢体困倦，稍劳作农事即大汗出，面色萎黄，较多油垢，二便可，平素易腰酸腰痛，冬季怕冷，舌淡白，苔轻度白腻，水滑，脉宽缓少力，沉取不足。 
处方：麻杏苡甘汤+肾着汤 生麻黄8g 杏仁12g 薏苡仁30g 炙甘草5g 干姜10g 茯苓20g 炒苍术20g 3剂 随访：上药仅服1剂，患者诉全身感觉非常舒畅，肢体沉重感明显减轻，3剂服毕，上述症状均消失。 按语：患者为一老年女性，脾阳素虚，终日劳作于农事，遇雨天亦坚持劳作，遂极易感受水湿之邪，少气乏力，不欲饮食，肢体困倦，面色萎黄，较多油垢，汗出，舌淡白，苔轻度白腻，水滑，皆为脾阳亏虚，水湿内停之象，故治以麻杏苡甘汤+肾着汤，方药对证，一剂即显效，三剂病愈。 医案2： 常某 女 23岁 2020.7.5 头晕2天，伴有疲乏，头昏沉，全身无力，纳欠佳，咽不适，缘于数天前深溪漂流，衣衫尽湿，回来便感觉不适，平素易大便稀溏，舌淡红，稍有齿痕，苔中度白腻，夹黄，脉右细弦，左细濡，沉取无力。服用藿香正气液1天未见明显好转。 
处方：麻杏苡甘汤+肾著汤 生麻黄10g 杏仁12g 薏苡仁30g 炙甘草5g 干姜8g 炒苍术20g 茯苓20g 生姜6大片 2剂 2020.7.7 患者诉上药服完1剂后，感觉身体开始有力气，头昏沉明显好转，2剂服完，自觉病症已愈七成，现症：仍偶有头晕，身体力气未完成恢复，纳可，大便稀软，舌淡红，有齿痕，苔中度白腻，夹黄，脉细濡，沉取力欠。 
处方：苓桂术甘汤 桂枝15g 茯苓25g 苍术20g 炙甘草10g 法半夏6g 3剂 随访：诸症皆愈。 按语：患者因深溪漂流，感受水湿，致头昏沉、全身无力、神疲，因其舌有齿痕，平素易大便稀溏，脉象沉取无力，考虑其中焦脾阳亏虚，故治以麻杏苡甘汤+肾着汤，2剂后诸症明显好转，唯舌苔依旧白腻夹黄，后以苓桂术甘汤善后调治而愈。 |
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