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胡某，男，59岁，2012年5月11日初诊。 主诉：心慌失眠出虚汗伴遗精半年余。 病史：半年前，患者因长期忧郁及过劳而心身俱疲，出现失眠噩梦，阵发性心慌不适，出虚汗伴遗精等一系列症状。整天乏力没有精神，啥也不想干，曾到多家医院也没有检查出任何器质性病变，有诊为抑郁症的，也有诊为焦虑症的，到处治疗，也服过40多剂中药，不仅无明显疗效，而且病情有加重的趋势，非常忧愁痛苦，经人介绍求治。 刻诊：精神差，不时心慌，遇事便发作。失眠，一夜只能睡4个多小时，但噩梦多，时梦魇。夜间常遗精，时时出虚汗，手心热并出手汗较多，四肢酸懒，乏力不想动，心烦，无头晕头痛，无发热恶寒，口干不苦不渴，纳差，二便可。舌暗红，舌边齿痕，苔薄白滑腻，脉稍迟，寸关细弦尺沉。 血压130/85mmHg。心电图示：1.窦性心律，心率62次/分。2.大致正常心电图。空腹血糖5.6mmol/L。 六经脉证解析：失眠噩梦，时梦魇，心烦，手心热，口干，舌红，脉细，为阳明病，热扰神明，热扰精室，热伤津精。 舌暗，为血瘀。 失眠多梦，为阳不入阴，阴阳不和。 虚汗多，为太阴中风证，营卫阴阳不和。 心慌，纳差，四肢酸懒，舌边齿痕，脉迟，尺沉，为太阴病，水饮上逆，水湿困表。 六经辨证：太阴阳明合病，夹瘀、饮。 病机：营卫阴阳不和，阳明热伤津精，兼夹太阴水饮上逆。 治疗：桂枝加龙骨牡蛎汤加味：肉桂30g，白芍30g，炙甘草20g，生龙骨、生牡蛎各30g，菟丝子30g，生姜20g（切片），大枣8枚（掰开）。5剂，每日1剂，水煎分3次服。 二诊：精神好转，出汗好转，仍然乏力，心慌，遗精，舌暗苔白滑腻，脉沉细弦。 一诊方加仙灵脾：肉桂30g，白芍30g，炙甘草20g，生龙骨、生牡蛎各30g，菟丝子30g，仙灵脾30g，生姜20g（切片），大枣8枚（掰开）。5剂，每日1剂，水煎分3次服。 三诊：诸症明显减轻，梦魇消失，乏力好转，仍然心慌，遗精，肢体酸懒，特别是膝盖酸困，口中和，药后大便稀，舌暗苔白润，脉沉细。 二诊方加炮附子15g，山萸肉30g，继服5剂。 四诊：能吃饭了，有精神了，乏力明显减轻了，舌暗苔薄白，脉沉细。炮附子加至30g，继服5剂。 五诊：患者述，不乏力了，没有遗精现象了，睡眠也好了。脉左寸浮关尺弦。原方炮附子减为15g，继服5剂，痊愈。 患者对我开的药很佩服，认为我的方子好，药还少，疗效还好。患者说，第一次来看病时，见只开了几味药，心想每次吃中药都是一大包二三十味还不见效，这一点儿药能行？满腹狐疑，当时真是不想取药。及至服完药后才深为信服。 六经方证病机辨析思路 该患者长期心身疲劳，过劳伤阳，又久有气郁化热而伤津。阴阳两伤，寒热错杂而致诸症。证属太阴中风，阳明热燥津精亏损，夹瘀、饮。 从脉证上辨，津液不足的证候较明显，又出汗还遗精，津液亏损较重，加之热扰又遗精，津液亏损更重，因为精与津液同源，精血亦同源，津血不养心神就会失眠，噩梦多，而且梦魇。遗精可视为出汗，也是阴阳不和。 一诊辨病机为营卫阴阳不和，阳明热伤津精，兼夹太阴水饮困表和上逆，阳明热多而太阴饮少。因为存在太阴病的脉证，所以，营卫阴阳不和的中风证就归于太阴经，属于太阴外证而不辨为太阳中风证。 举这个医案就是给大家提供一个太阳中风证和太阴中风证的鉴别思路，因为桂枝汤也可用治三阴的中风证。 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中说：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”桂枝加龙骨牡蛎汤就是桂枝汤加龙骨、牡蛎，方证病机为营卫阴阳不和，阴阳精神交接不通，兼夹痰饮。 该案主以桂枝汤调和营卫而固表，交通阴阳而守中。加龙骨、牡蛎一则潜镇固涩，治疗遗精和出汗，二则交通阴阳精神而通郁结，三则祛除痰瘀结聚。 《本经》说龙骨：“味甘平。主心腹鬼注，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。” 《本经》说牡蛎：“味咸平。主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓，鼠瘘，女子带下赤白。久服，强骨节，杀邪气，延年。” 由此可见这两味药能交通精神，还能降逆气，祛痰饮结聚。 关于这个病的辨证，一诊、二诊我都对久病而伤耗真阳的情况估计不足，总认为太阴病的阳虚寒饮之证所占的比例不大，虽然方子有效，但乏力困懒改善不大，这是一个失误之处。所以，从三诊起加了附子，病情就迅速见到起色，由此可见，六经辨治处处重视真阳之本是很重要的。 《本经》说山萸肉：“味酸平，主心下邪气寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫，久服轻身。”酸涩主收，温润主补，既可补阳又可益阴，加之以助温中固脱涩精敛汗之功。 《本经》说菟丝子：“味辛平。主续绝伤，补不足，益气力，肥健。汁，去面皯。久服明目，轻身延年。” 《本经》说淫羊藿：“味辛寒。主阴痿绝伤，茎中痛，利小便，益气力，强志。” 这两味药都有补不足、益气力的重要作用，加之意在加强补阳益阴的作用。 作者：毛进军 |
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