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一例六经辩证演示思路 王某，女，76岁。 主诉:胸闷心慌伴喘息气短两月余。 病史: 有慢支病史20余年。两个月前因感冒诱发咳嗽咳痰喘息，某医院诊为:慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、冠心病、高血压。住院治疗半月，咳嗽咳痰基本消失，但心慌气短喘息仍无明显减轻，求服中药治疗。 刻诊: 精神差，胸闷心慌喘息气短，动辄加重，出虚汗较多，无咳嗽咳痰，平卧时有憋闷感。乏力懒动，总想睡觉但又睡不着，畏寒无发热，四肢凉，腰酸重，双下肢沉重，踝部按肿，纳差，口干稍苦，口渴不欲饮水，无咽干，无心烦，二便可。大鱼际处肌肉尚饱满，舌暗，舌体胖大边有齿痕，舌下青筋瘀暗，苔白中罩黄滑。脉弦细尺沉。 六病(法)脉证辨析: 表证: 精神差，乏力懒动总想睡觉但又睡不着，畏寒四肢凉，腰酸重，双下肢沉重，踝部按肿，出虚汗，舌体胖大边有齿痕苔白，脉弦细尺沉，辨为少阴病，真阳亏虚，少阴中风，营虚卫弱，湿滞于表。 里证:胸闷心慌喘息气短憋闷，纳差，双下肢沉重，踝部按肿，舌体胖大边有齿痕苔白，脉弦尺沉，辨为太阴病，水饮内停，内停中焦而上逆，停聚肢体肌肉而水盛津亏不养。 口渴不欲饮水，舌暗， 舌下青筋疼暗， 辨为大阴瘀血。 口干稍苦，苔稍黄滑， 辨为阳明微热，寒饮郁久而化热伤津。 六病(法)辨证:少阴大阴合病，兼夹阳明微热。 病机:真阳亏虚，胃虚，微热津伤，血瘀，水饮。 核心病机:真阳虚而气不化津、水饮上逆。 治法:温阳祛寒，温中化饮，利水祛瘀。 方药:真武汤合桂枝加龙骨牡蛎汤。 黑附片15g，白芍18g，白术12g，茯苓18g,桂枝12g， 肉桂5g(后下)，{甘草12g,灵磁石30g, 生龙骨15g,生牡蛎15g,生姜18g(切片),大枣8k(擘)。 5剂，水煎分了次服。 二诊:心慌伴喘息气短诸证明显减轻，平卧时仍然有憋闷感但比前减轻，口稍苦，小腹胀，大便3日未解，小便可。舌紫暗，舌体胖大，边有齿痕，苔黄微膩，脉弦细。小腹按之坦软无硬块。 病机:阳虚里寒，饮气上逆，阳明微结。 核心病机:真阳虚而饮气上逆。 方药:真武汤合桂枝生姜枳实汤。 黑附片30g(先煎1小时),白芍18g，白术12g， 茯苓18g，桂枝12g.肉桂5g(后下),积壳30g,生姜18g(切片) 5剂，日1剂，水煎分3次服。 三诊:疗效持续好转，又开5剂，服后诸症消失，停药观察。 六病(法)辨治法度的思考 该案系久病伤及真阳，损及胃气津液而瘀血水饮互结。病机关键在于阳虚寒饮盛。水饮浊气上逆而出现胸闷、心慌伴喘息气短等诸症。 《伤寒论》第316条: 少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或眶者，真武汤主之，” 该案里外一派寒饮之象，即使有阳明热也属寒饮瘀血久郁而化的微热，寒 饮一化，其热自除。所以主方用真武汤能温真阳而化寒饮，表里寒湿凝聚皆可祛除，方中的白芍酸凉不仅可利水养津血，还可清阳明微热。 下肢水肿应当与溢饮所致之四肢肌表水肿鉴别。 溢饮是水饮溢于四肢肌肤，病在表，是饮盛于表卫阳阻遏所致，应当汗出而解之。 《金匮要略，病化咳嗽病脉证并治):“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之;小青龙汤亦主之。而此案之下肢水肿根源在于真阳亏虚、阴寒内盛、水饮不化，所以不能用汗法，必须温其里而化水饮为津液。 合桂枝加龙骨牡蛎汤，一可调和营卫，二能通阳安心神。虽无神志症状，但心悸病机仍然为水饮逆乱而阴阳精神不交。 《金匮要略.血痹虚劳病脉证并治》第8条:“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩(一作目眶痛)，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血， 失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。” 该条所述病机为表虚寒，胃虚，精(津)虚，营卫不和，阴阳不交。其核心病机为胃虚而精(津)虚，营卫不和，阴阳精神不交。 病机特点为精(津)血虚而兼神志病证。 龙骨、牡蛎所治的“咳逆，泄利脓血，女子漏下”及“鼠瘘，女子带下赤白"等症，皆水饮所致。 心慌的病机为心不敛神。不敛神是因上焦心神之间有阻隔，这个阻隔即痰饮不化、气血不通或不和，使心神不能感应，阴阳不抱。龙骨、牡蛎化痰饮通阴阳，阴阳通则心神感应，阴阳相抱而心神自敛。 桂枝有温通奏理而降逆气之功，龙骨、牡蛎有交通精神，镇惊悸，安心神之效。临床治疗心悸或神志病，不论阴证或阳证，合用桂枝加龙骨牡蛎汤，疗效很好，这是我治心神病证的临床诀窍之一。 二诊时 患者虽诸症减轻， 但仍心慌、喘息、气短，平卧时仍有憋闷感伴口苦小腹胀，还大便不畅，这是有饮阻气逆病机，气机当升不升，当降不降，开降反作，饮随气逆。故以真武汤为主方合桂枝生姜枳实汤，以枳壳、生姜温中去饮，通气降逆。 《金匮要略.胸痹心痛短气病脉证治》日:“心中痞，诸逆，心悬痛，桂权生姜枳实汤主之。”此条即水饮浊气冲逆心胸而致心胸疼痛痞闷之证。 方证病机为饮停心下随浊气上逆，心悬痛为寒饮痹阻心脉。生姜质润多汁，温中和胃补津发越水气寒湿; 桂枝温卫通营，通阳除结气而降逆气;枳实消痞散结助桂枝降逆气。此方治胸痹心痛胸闷疗效很好。 |
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