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康某，女，38岁。2013年9月22日初诊。 主诉：发作性头部枕后疼痛10余天。 病史：10天前，患者曾有一次瞬间眩晕，几乎晕倒，持续约10分钟后又突发头部枕后疼痛，频繁发作，一天发作数十次，呈针刺样跳痛，瞬间即缓解，但间隔几秒或1分钟左右又发，每次发作持续约10分钟。间隔2～3小时又发，夜间也是如此，正在睡觉时常被痛醒，严重时痛得直掉泪。在医院经检查后诊为血管神经性头痛，服西药疗效不好，求治。 刻诊：发作性头部枕后跳痛，疼痛呈针刺样，一天数十次频繁发作。出汗。当初发病时有瞬间眩晕，此后再无眩晕发作。无恶寒发热，时恶心，无口苦咽干，口渴饮水多。纳可，心烦，眠可，但常被痛醒，二便可。舌质暗，舌体稍大，边有齿痕，苔白水滑，脉弦细，尺沉。 六经脉证解析：频繁发作头部枕后跳痛，时恶心，舌体稍大边有齿痕，苔白水滑，脉弦细，尺沉，为太阴病，水饮上逆动经。太阴中风。 心烦，口渴，为阳明病，热扰心神，热伤津液。 枕后跳痛呈针刺样，舌质暗，为瘀血。 六经辨证：太阴阳明合病，兼夹瘀血。 病机：瘀饮上逆动经，津伤热扰。 治疗：当归芍药散、苓桂术甘汤合五苓散：当归20g，白芍30g，川芎30g茯苓30g，桂枝20g，生白术15g，炙甘草15g，猪苓20g，泽泻30g。5剂。日1剂，水煎分3次服。 二诊：电话随访告知，吃第二剂药后已经不痛了，5剂药服完后一直没有再犯病。 六经方证病机辨治思路 该案患者频繁发作头部枕后跳痛，疼痛呈针刺样，可以辨为水饮与瘀血互结上乘上焦阳位，伤动经脉。所以，主方选用当归芍药散祛瘀养血利水，通脉止痛。合以苓桂术甘汤化饮降逆。合以五苓散化气利水饮兼清阳明微热。 三方相合，全面兼顾，方证病机皆相应，所以疗效很好。 《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》中说：“妇人怀妊，腹中疞痛，当归芍药散主之。”条文虽然说的是妇人怀孕腹中拘急而绵绵作痛的证治，但从当归芍药散方药组成来看，当归芍药散的方证病机为水盛而血虚血瘀，方中白芍一斤，泽泻半斤，茯苓四两，这三味药主要是治水的。 《本经》说芍药：“味苦平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。”芍药有益气、祛瘀止痛、利尿之功，并“利小便”，就是去水。 《本经》说泽泻：“味甘寒。主风寒湿痹，乳难，消水，养五脏，益气力，肥健。久服，耳目聪明，不饥，延年轻身，面生光，能行水上。”泽泻有消水渗湿泄热，化气生津之功。 《本经》说茯苓：“味甘平。主胸胁逆气，忧恚惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂魄养神，不饥延年。”茯苓有化水饮为津液，止水饮上逆之功。 《本经》说白术：“主治风寒湿痹，死肌，痉，疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服轻身，延年不饥。”白术有燥湿利水之功。 由上述可知，当归芍药散利水除饮而养血活血的功能很强。临床凡见水盛而血虚血瘀的病证皆可应用，并不局限于妇科腹痛的治疗。 《伤寒论》第67条说：“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”苓桂术甘汤方证病机为水饮上冲。 《伤寒论》第74条说：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。” 《伤寒论》第386条说：“霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。” 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中说：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。” 上述条文表明五苓散的方证病机就是气化不行，水饮上逆，或兼表邪未解。 作者：毛进军 |
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来自： 学中医书馆 > 《27.中医经方医案》
