左氧 阿奇治疗肺炎？这样联用不合理！

近日有网友发来一病例：患者女性 53 岁，诊断社区获得性肺炎，因青霉素、头孢类过敏，予左氧氟沙星 + 阿奇霉素联合抗菌治疗，问此抗菌方案是否合理？

回答：不合理！

理由 1：联合未见获益

左氧氟沙星与阿奇霉素抗菌谱重叠，联合没有必要！

社区获得性肺炎（CAP）最常见的致病菌是肺炎链球菌、肺炎支原体等，左氧氟沙星有个雅号：呼吸喹诺酮，可以覆盖呼吸道最常见的病原菌，非重症 CAP 单药抗菌治疗一般足够。

而阿奇霉素属于大环内酯类，也可覆盖肺炎链球菌、肺炎支原体，当然目前国内研究发现肺炎链球菌、肺炎支原体对阿奇霉素的耐药率较高 ^[1],[2]，所以阿奇霉素在国内的地位在下降。

根据 2016 年中国 CAP 指南 ^[3]，CAP 根据病情严重程度分层，有三个治疗场所：门诊、住院及 ICU，经验性抗菌治疗推荐了各种方案，主要推荐抗菌药物有 β 内酰胺类、呼吸喹诺酮类、大环内酯类、四环素类等，也有 β 内酰胺类+大环内酯类或喹诺酮类的联合方案，但并没有喹诺酮类+大环内酯类这种组合，或者说左氧+阿奇霉素的联合方案。

无证据不推荐，所以同样 2019 年美国 IDSA/ATS 的 CAP 指南 ^[4] 也没有喹诺酮类+大环内酯类这种组合。

CAP 经验性抗菌治疗不等于「任性随意」，还是有章法的，要熟读指南，遵循指南并个体化调整，规范合理用药；

大部分情况下，左氧抗菌单药治疗 CAP 已经足够，完全没有必要联合阿奇霉素。

理由 2：联合增加严重不良反应风险

阿奇霉素与左氧氟沙星说明书上都有延长 QT 间期的风险。

QT 间期，包括心室除极和复极激动时间，代表心室去极化和复极化过程的总时程，为自 QRS 波的起点至 T 波的终点所占的时间。QT 间期与心率快慢有密切关系，临床上一般使用 QTc 校正。QTc 间期是按心率校正的 QT 间期，是反映心脏去极化和复极作用。QTc 间期延长表示心脏复极延迟。男性 >450ms 和女性 >470ms 或基线值延长 60 ms 以上可判断为 QTc 延长 ^[5]。

QT 延长对心功能并无直接影响，但可导致早后除极 (early after depolarizations，EADs)，可激发尖端扭转性室速（torsade de pointes，TdP）（图 1），室性心动过速频率在 160～250 次/分，有反复发作和自行停止的特点。TdP 可引起头晕、心悸、癫痫发作、心室颤动和猝死。

图 1 R-on-T 现象及尖端扭转性室速 ^[6]

很多抗心律失常药物、抗生素、抗精神病药物等都有延长 QT 作用，增加尖端扭转性室速风险。尽管 TdP 常为一过性、自限性的，可自行终止，但部分患者可进展为室颤引起心源性猝死（SCD）。

据《2020 年美国心脏病学会科学声明：药物性心律失常》^[7]，阿奇霉素引起 TdP 的发生率约为 0.7%，而左氧氟沙星引起 TdP 的发生率约为 0.2%，两药联用势必增加心律失常风险。

药物诱导的 TdP 在无危险因素患者中较为罕见，有危险因素时 TdP 明显增加。

TdP 的危险因素：女性、>65 岁、心动过缓、急性心梗、低钾、低镁、低钙、射血分数降低性心衰（HFrEF）、同时使用 2 种或 2 种以上延长 QT 药物、有药物诱发的 TdP 史等。

2018 年有一个系统评价共纳入 36 个研究，发现 14756 位患者曾有延长 QT 间期药物的暴露，发现其中 6.3% 的患者有 QT 延长，2.6% 发展为室性心律失常，49 位（0.33%）患者出现 TdP，有 5 位患者心源性猝死 ^[8]。

2020 年新冠期间有多个研究发现，较单用阿奇霉素或羟氯喹，两药联用明显增加 QT 间期 ^[9]，[10]。

笔者去年曾有一例重症军团菌肺炎，单用莫西沙星体温及氧合无好转，无法脱机，考虑联合用药。当时有两个选择：阿奇霉素或多西环素，考虑到阿奇霉素也有延长 QT 作用，最终选择莫西联合多西，联用后患者体温恢复正常，脱机拔管，最终出院。

总结

1. 左氧与阿奇联用治疗 CAP 不合理，抗菌谱重叠；

2. 左氧与阿奇均可延长 QT 间期，联用增加诱发尖端扭转性室速甚至心源性猝死风险；

3. 很多药物，包括抗生素都有延长 QT 间期作用，有高危因素患者应尽可能避免使用延长 QT 药物，特别是叠加使用，使用期间应纠正电解质紊乱，监测心电图等。

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责编：飞腾

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参考文献：

[1] 赵春江, 张菲菲, 王占伟, 等. 2012 年中国成人社区获得性呼吸道感染主要致病菌耐药性的多中心研究 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2015, 38(1): 18⁃22. DOI: 10.3760 / cma. j.issn.1001⁃0939.2015.01.008.

[2] 尹玉东, 曹彬, 王辉, 等. 北京地区成人社区获得性肺炎患者中肺炎支原体耐药情况的多中心调查 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(12): 954⁃958. DOI: 10.3760 / cma. j.issn.1001⁃0939.2013.12.022.

[3]   中华医学会呼吸病学分会. 中国成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南 (2016 版) [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016.39(4):1-27.

[4] Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, Cooley LA, Dean NC, Fine MJ, Flanders SA, Griffin MR, Metersky ML, Musher DM, Restrepo MI, Whitney CG. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. doi: 10.1164/rccm.201908-1581ST. PMID: 31573350; PMCID: PMC6812437.

[5] 中华医学会. 室性心动过速基层诊疗指南 (2019 年)[J]. 中华全科医师杂志, 2019, 18(11):1047-1056.

[6] 葛均波, 徐永健, 王辰. 内科学 [M]. 第 9 版. 人民卫生出版社, 2018.

[7] Tisdale JE, Chung MK, Campbell KB, Hammadah M, Joglar JA, Leclerc J, Rajagopalan B; American Heart Association Clinical Pharmacology Committee of the Council on Clinical Cardiology and Council on Cardiovascular and Stroke Nursing. Drug-Induced Arrhythmias: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2020 Oct 13;142(15):e214-e233. doi: 10.1161/CIR.0000000000000905. Epub 2020 Sep 15. PMID: 32929996.

[8] Arunachalam K, Lakshmanan S, Maan A, Kumar N, Dominic P. Impact of Drug Induced Long QT Syndrome: A Systematic Review. J Clin Med Res. 2018 May;10(5):384-390. doi: 10.14740/jocmr3338w. Epub 2018 Mar 16. PMID: 29581800; PMCID: PMC5862085.

[9] Mercuro NJ, Yen CF, Shim DJ, Maher TR, McCoy CM, Zimetbaum PJ, Gold HS. Risk of QT Interval Prolongation Associated With Use of Hydroxychloroquine With or Without Concomitant Azithromycin Among Hospitalized Patients Testing Positive for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020 Sep 1;5(9):1036-1041. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1834. Erratum in: JAMA Cardiol. 2020 Sep 1;5(9):1071. PMID: 32936252; PMCID: PMC7195692.

[10] Ramireddy A, Chugh H, Reinier K, Ebinger J, Park E, Thompson M, Cingolani E, Cheng S, Marban E, Albert CM, Chugh SS. Experience With Hydroxychloroquine and Azithromycin in the Coronavirus Disease 2019 Pandemic: Implications for QT Interval Monitoring. J Am Heart Assoc. 2020 Jun 16;9(12):e017144. doi: 10.1161/JAHA.120.017144. Epub 2020 May 28. PMID: 32463348; PMCID: PMC7429030.