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集采挥起大刀，朝高值医用耗材砍去，不少耗材“朝为奢侈品，暮飞百姓家”：万元的冠脉支架成百元，冠脉球囊也进入百元时代，骨科耗材也被砍出了“骨折价”…… 高值耗材集采后，心内科和骨科等热门科室的医生们也被站到了改革最前沿，心里五味杂陈，对于医疗安全、薪酬收入、职业展望等，有忧虑、有迷茫、有思考也有期盼。 2020年1月14日，国家卫健委发布第一批国家高值医用耗材重点治理清单的通知，拉开了高值医用耗材身价跳水的大幕。第一批重点治理清单囊括了18个品种，而骨科和心血管类耗材成为挨整大户。 此后，国家有关部门行动迅速。2020年11月5日，“国家队”首次组织的冠脉支架集中带量采购“战绩辉煌”，均价就从1.3万直接降至700元。今年1月1日起，“百元级冠脉支架”已正式落地使用。 继心脏支架降到地板价后，同为冠脉疾病治疗所必需的冠脉扩张球囊价格也随即大跳水。3月25日上午，京津冀“3+N”联盟冠脉扩张球囊集采结果公布，从均价3401元下降至319元，平均降价90%。而天津地区的患者，今年4月份就能用上百元冠脉球囊。 而除了心血管类耗材外，另一重磅科室骨科的高值医用耗材可能也无法躲过价格大跌的命运，第二批耗材国采品种就剑指骨科产品。 3月12日，一份《关于开展部分高值医用耗材医院采购数据填报的通知》的红头文件显示，人工关节类、脊柱类、创伤类高值医用耗材开始数据填报。 而事实上，骨科高值耗材目前已有多地方完成带量采购。从地方试点经验来看，2020年8月，江苏省第三轮耗材联盟谈判中，人工髋关节类平均降幅47.2%，最大降幅76.6%；人工膝关节类平均降幅67.3%，最大降幅81.9%。2020年11月，山东七市联盟开展骨科领域集采，拟中选骨科创伤类产品平均降幅67.3%，单个产品的最大降幅达到94%……骨科耗材同步迈入“百元时代”或许也不是不可能。 可见，耗材集采已经走向常态化，高值耗材不再高价已势不可挡。可以肯定的是，随着带量采购的不断进行，高值耗材暴利时代将走向终结。 心血管类耗材的集采落地，让耗材不再耗财，给老百姓带来了实实在在的实惠，但却苦了医生。 百元级冠脉支架落地后，冠脉支架手术量明显增加，不少医生是24小时随叫随到，半夜还在冒着自己心梗的风险给患者做心梗手术。 此外，集采政策执行之后，许多医院出现了支架配送不及时、型号和规格不全，甚至缺货的问题，长支架供应大大减少。 据悉，万元支架时代，统一品牌的长支架和短支架售价相同。但进入百元支架时代后，长支架多出来的材料成本，在厂家眼里就变成了“天价”。于是乎，厂家为了压低成本，减少了长支架的供应。对于医生们而言，以前用一根长支架就能完成的手术，现在得用2～3根短支架来拼接，手术难度加大，风险提升。 有时候，需要用到某个进口支架却没有，面对一些风险大的手术，医生会比较犹豫。 此外，集采后，进口支架的集采量是有限的，如何跟想要安装进口支架的患者沟通，也考验着医生们的智慧。 而除了工作量大增、医疗安全问题外，心内科医生们的回报可能还不如从前。耗材大幅降价，手术价格调整方案尚未推出，让穿着沉重铅衣，吃着射线的心内科医生们，内心充满委屈。 心内科医生的手术报酬是多少呢？综合多方面的信息，有文章曾报道，县（市）级医院一台冠脉支架手术的治疗处置费（治疗费、护理费、手术费和麻醉费都在内）在2000元左右。而手术团队可分得的比例，每家医院规定不尽相同，以较为常见的10%计算，均摊到2名医生、2名护士头上，每人约可得50元。而最关键的是，这个定价标准并没有考虑手术的难易程度，手术半个小时和六七个小时，都是同样的报酬。试问，换做是你，你还愿意穿着铅衣吃着射线去做手术吗？还愿意为了几十块钱一站就是好几个小时吗？说实在的，现在去剪个发，一般的地方都得几十元钱。 救治患者是医生的天职，虽然个人得失会一定程度上影响医生的心态，但可爱的白衣天使们，内心的工作动力仍主要是救治好患者。 又要马儿跑，又要马儿不吃草，天底下哪有这等好事？如何保障医务人员的技术价值、保护医生的积极性，在集采降价同时，完善对医护人员的配套改革必不可少。 毫无疑问，心血管类耗材价格的大跳水，会影响心内科医生的收入。而比起那些高年资、已完成晋升需求、生活稳定的高年资医生，还着房贷还要养小孩的年轻医生们除了担心收入锐减外，更担心晋升和学习的道路减少。 在高价支架时代，医生确实有某种程度的“获益”，但这种获益不仅仅体现在收入上，更重要的是晋升和学习的机会。 以前厂家和代理商为了推进支架使用，会赞助各种培训班和学术推广活动。没有了这些渠道，医生们参加培训提升技术能力的机会变得极少。 而进口耗材厂家举办的国际学术会议，非常受年轻医生们的青睐，会学到很多最新的知识和技术，获益无穷。 而随着热门科室高值医用耗材集采，各种学习机会无疑会大大减少。没有了学习机会，无法得知当下最新最热的研究热点。蝴蝶效应之下，年轻医生们最为担心的是晋升和学习的道路减少。 俗话说，金眼科银外科，又脏又累妇产科，吵吵闹闹小儿科，走投无路传染科，稀里糊涂是内科，死都不去急诊科。 心内科和骨科，虽然辛苦，从早到晚都是手术，但可观的收入一直吸引着大批医学生心之向往。但从目前看来，这两大科室高值医用耗材集采之后，医疗链上很多人的收入打了折扣。从长远来看，带量采购的大势也许会影响医学生的科室选择。 毕竟医生的成长周期漫长，职业晋升之路又有众多拦路虎，加之各种医患纠纷，选择科室很重要。很多时候都是哪里热门就往哪里凑。各种集采来了，眼看着“大好钱途”成了泡影，年轻医学生会选择逃离还是坚守？是会继续选择心内科和骨科还是其他科室？或许，只有时间能给到答案。 高值医用耗材实施带量采购，加之国家大力推行DRG（按疾病诊断相关分组）付费，一方面，供应链利润势必越来越薄，企业与医疗机构间的灰色利益链条也将被斩断；另一方面，这种情况也会倒逼医生提高自身诊疗水平，医生们再也不用为大检查、大处方所累，集中精力于疾病本身即可。 不过，集采落地，DRG的推出，如何调动医务人员参与其中的积极性，至关重要。毕竟，医生也有一家老小要养，治病救人的情怀很重要，物质满足也很重要。总不是老指望着医生们饿着肚子去救人吧？ 可以肯定的是，以耗材养医的时代终究会成为过去，以技养医正随着一次次的集采落地渐次拉开帷幕，为知识为技术付费的时代终究要来了！ 器材会变，药物会更新，政策会调整，在医疗行业的每一次巨变中，虽然会有镇痛和迷茫，但只要保有自己的医术和终身学习的能力，终会在改革中最终存活，而且可能会活的更好！ （环球医学编辑：常路） |
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