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李某，女，26岁，1982年6月7日入院，住院号23695。患者于1年前(妊娠4个月时)发现阵发性头痛、眼花、血压高(最高达170/110mmHg)、两下肢轻度浮肿，无呕吐、抽搐等症状，未进行治疗。产后49天，自感心悸、气短、胸闷来院求治，门诊检查:血压130/90mmHg，一般情况可，心界向左侧扩大，心尖部可闻及第四心音及收缩期吹风样杂音，心电图示左室肥厚劳损。疑为产后心肌病。以静脉点滴能量合剂及口服维生素类药物治疗，住院14天好转出院。出院后1个月，心悸气短加重，并出现夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，而再入院治疗。 查体: 血压120/80mmHg，无发绀、黄疸，胸廓对称，两肺叩清音，呼吸音清晰，叩诊心界向两侧扩大，有抬举性搏动，心尖部可闻及奔马律，X线:示心脏向两侧扩大，心胸比例0.61。超声心动图:左室内径收缩末期73毫米，舒张期78毫米，室间隔及左室后壁运动低下，收缩期增厚亦明显降低，左房内径增大为37毫米，二尖瓣前后叶开放幅度亦降低。心电图:左室肥厚劳损，频发室性早搏呈二联律，入院诊断: 产后心肌病，充血性心力衰竭。 治疗经过: 入院后给予地戈辛、氨茶硷、极化液、利尿剂等治疗，临床症状无明显好转，8月19日邀中医会诊。心慌气短，胸闷憋气，倦怠无力动则甚，大便溏薄，白带稀薄而多，舌淡苔薄白，脉细无力时有结代。中医谓心脾两虚，治宜补益心脾。处方: 人参10克(另煎兑入)、黄芪30克、麦冬10克、 五味子6克、桂枝6克、陈皮10克、炒白术12克、茯苓10克、生龙牡各15克、炙甘草10、三七粉3克(冲)，日1剂。上方服用3周后，心慌气短诸症缓解，但心前区突然出现阵发性刺痛，每日发作3~5次，每次5~10分钟，无恶心，呕吐等症。 再诊: 患者主诉心前区痛如针刺，心悸气短，失眠梦多，舌淡黯苔薄白，脉象细涩。此气阴两虚，血阻心脉之故，拟以益气养阴，活血止痛之法。处方: 沙参15克、麦冬10克、五味子6克、丹参30克、赤芍10g、桂枝6克、当归10克、生龙牡各15克，炙甘草10克、三七粉3克(冲)。服药5剂后，心前区痛大减，因心电图有频发室性早搏，考虑为洋地黄中毒(日服量为0.25亳克)，故停服，仍继中药治疗。 三诊: 患者心悸气短，腹胀便溏，日行3~4次，白带增多，舌淡苔薄白，脉细无力。遂拟参苓白术散加味，以其益气健脾化湿、并佐以活血。处方: 党参10克，茯苓10克、 白术15克、扁豆10克、陈皮10克、山药15克、莲子肉15克、丹参30克、三七粉3克(冲)，共服42剂。11月10日X线检查:心脏外形与6月18日拍片相比明显缩小，但心电图、超声心动图与6月10日相比均无改变，考虑临床症状改善，于1982年11月30日出院。 出院后继续门诊治疗，处方仍以参苓白术散随症出入，坚持服药达13个月之久，临床症状完全消失，并能胜任家务劳动。1983年12月19日复查: 心脏外形缩小，心胸比例正常; 超声心动图:左室及左房内径明显缩小并恢复正常(分别为48毫米及20毫米)，室壁运动幅度增强，二尖瓣前后叶开放幅度增大，心电图正常。 目前认为，凡妊娠末明，或产后3个月内出现心力衰竭者，经X线，心电图和超声心动图等检查，如能除外各种已知的心脏病，就可诊断本病。本例病始于妊娠4个月，出现头晕、眼花、血压偏高，分娩40天后，突然出现胸痛，心慌气短，3个月后心脏呈持续性进行性增大及心力衰竭。此符合产后心肌病的诊断。 产后心肌病的确切病因未明，致病因素较多，不易治疗。目前国内外学者对治疗本病主要针对充血性心力衰渴，采用洋地黄类药物及血管扩张剂等。至于预后，若心脏持续增大，或心电图不正常，或伴有轻度心功能不全者，预后差。本例患者心脏持续性进行性增大，并伴有心力衰竭，而且对小剂量地戈辛不能耐受，故以中医辨证施治。初以双补心脾，继以益气养阴，再贯以益气健脾化湿，三法均佐以活血化瘀之品，初获疗效。中医谓:“脾生血，心主血”，患者临床表现始终以脾虚为主，脾失健运，生化之源不足，血虚则心失所养，致心脾两虚。气为血之帅，心气不足，推动血液运行动力低下，故心血瘀阻而心痛，而心衰。而心脏持续性进行性增大，说明病在心本在脾(病因有营养缺乏之说)，所以培补后天之本，为其治疗关键。脾健→血充→气足，而气血运行自能周流而无阻。治疗时，医者、患者均要有耐心，持之以恒，本例服用中药达18个月之久，方见成效。 |
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