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2019-08-20 开立超声 上海市第六人民医院超声医学科 胡兵、陈磊、陆奇杰 患者：男，65岁，因“体检发现尿隐血1月余”，追问病史，患者无明显腹痛及排尿刺激症状。 ———————————— 图1.右肾窦部探及中等回声肿块，大小33*24mm 形态规则，边界尚清。
图2.CDFI：肿块内见少许血流信号。  图3 造影图像  图4 造影图像 图3/图4.超声造影（1.2ml）：右肾实质约19s开始显影，右肾窦部等回声肿块约17s开始显影，呈稍高增强，范围约38*24*26mm，肿块自48s开始出现造影剂消退，早于肾实质。 术后病理： 1、（大体）白色或灰色颗粒样外观，自肾盂向周围组织浸润。 2、免疫组化提示：（肾盂）移行上皮肿瘤。 讨论 : 肾盂癌系发生于肾盂或肾盏上皮的一种恶性肿瘤，约占国内肾肿瘤发病率的10%。病理可分为移形细胞癌，鳞状上皮细胞癌及腺癌，移行细胞癌发生率最高，约占肾盂癌的75%。 肾盂癌患者人群多为40岁以上，以男性多见。早期主要症状为肉眼血尿；部分患者可因肿瘤阻塞肾盂输尿管交界处而引起腰部不适、隐痛及胀痛；出现明显腹部肿块者少见；偶有患者可出现尿路刺激症状。肾盂癌的早期症状无特异性，常容易被忽略，加之肾盂壁薄，淋巴组织丰富，肿瘤易发生局部浸润及远处转移，预后较差，治疗方法及患者预后很大程度上取决于能否早期诊断。 肾盂肿瘤的检查手段包括超声、CTU、IVU+KUB及输尿管软镜。超声是早期筛查肾盂肿瘤的首选影像学检查方法，具有实时、动态、无创、价廉、可反复操作等优点，由于易受肠道气体的影响，所以在输尿管的病变检查中有着一定的缺陷。CTU能清晰显示肿瘤大小、浸润程度以及肿块与周围组织的关系，是一种快速、全面、分辨率高的尿路检查方式，增强后可见肾盂肿瘤呈“快进快出”的表现，对肾盂癌诊断及临床分期具有特别重要的价值。但CT 检查也存在局限性：禁用于碘造影剂过敏、肝肾功能严重损害、重症甲状腺疾患等疾病。静脉尿路造影+尿路平片可以确定肾脏功能，肾盂形态、占位及积水程度等，可通过肾盂肾盏充盈缺损、破坏、受压等间接征象来了解肾盂占位病变的存在，但当瘤体较小时，常难以发现充盈缺损。随着腔道泌尿外科技术的进步，输尿管软镜逐渐成为肾盂癌诊断的又一重要方法。其可直接观察病变大小、范围及对病变组织进行活检，为诊断提供最直接的证据。 肾盂肿瘤多呈中等偏低回声，边界可清或不清，伴肾盂积水者占39%。当肿块有积水衬托时超声检查敏感性可明显提高，而当病灶<2cm时，CDFI难以检测到血流信号，亦需与肾积水进行鉴别。由于肾窦结构复杂，内有肾血管、神经、淋巴管、肾小盏、肾大盏、肾盂等，其间充填脂肪组织，超声常表现为不均质强回声，边缘欠规则，使肾盂肿瘤在早期难以被超声检查发现。 肾盂癌为乏血供肿瘤，CDFI常显示肾盂癌血流不可见，文献报道超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)可较为清晰显示肾盂癌血供情况，提高诊断敏感性及阳性率。CEUS可显示直径80~140μm的血管，在超声造影模式下，可见造影剂（Sonovue）充填肿瘤内密布的微小血管。肾盂癌造影特征可表现为：1.肾盂癌与肾动脉显影时间相近，肿块内为丰富的动脉血供，符合恶性肿瘤血供特征；2.与肾皮质造影剂灌注相比，肿块内造影剂撤退较快，相较肾皮质呈“低增强”；3.造影模式下可清晰显示肿块边界，判断肿块与周边组织浸润关系，同时也可判断肾血管内是否有癌栓。 表一：肾癌，肾盂癌，肾错构瘤超声造影表现
由于肾盂移行上皮肿瘤具有多中心和易种植的特性，因此目前主要治疗方式为腹腔镜下患侧肾切除＋输尿管全切＋膀胱袖状切除术。有研究提出存在孤立肾、对侧肾有病变、肾功能不全、全身性疾病等情况、分化良好、非肾盂输尿管交界处的早期肿瘤可用输尿管软镜治疗。 参考文献 1.Matsuda T, Hori M. Five-year relative survival rate of kidney and renal pelvis cancer in the USA,Europe and Japan [J]. J Clin Oncol, 2015, 45 (1) :136. 2.Knox M, Colli JL. Characterizing changes in kidney and renal pelvis cancer incidence from 1998 to 2006 in the United States [J]. Int Urol Nephrol, 2011, 43 (2) :359-363. 3.Koh Y, Yumiba S, Okada T, et al. A subcutaneous metastasis from renal pelvic carcinoma growing rapidly after radical nephrectomy: a case report [J]. Hinyokika Kiyo, 2016,62 (3): 135-139. 4.李思江，蒲军，何云等, 肾盂癌的影像学特点及早期诊断报告[J]. 重庆医学,2017,46(31),69-70. 5.毕光辉．输尿管阴性结石静脉尿路造影与CT对照分析[J]．实用医技杂志，2014，21(6)：613-614． 6.黄备建，季正标，袁海霞等．超声造影诊断肾盂癌[J]．中国医学影像技术杂志，2010，26(3)：553-556 7.姜露莹，杜联芳，李凡等．肾盂癌超声造影的初步研究[J]．中国超声医学杂志，2007，23(2)：140-141 |
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