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想要把胸片看全面，防止病变的遗漏，所以我们需要一定的读片顺序，例如气道（Airway）→骨骼（Bone）→心缘（Cardiac sihouette）→膈面（Diaphragmatic）→心影边缘（Edge of the heart）→肺组织(Field of lung)→胃泡结构（Gastric bubble）→双侧肺门（Hilum of lung），基本是下图 A→H 的顺序。 虽然正位胸片比较常见，但是侧位胸片也有一定用处。比如：胸骨后间隙，看看有无占位的情况，如果有占位胸骨后间隙就会有异常的影；其次再看肺门区以及叶间裂的走行，还有就是看一下骨骼，如果患者已经有骨质破坏、压缩性骨折等，就可以在脊柱、胸椎或腰椎或椎间隙中看出异常，是可以给我们一定提示的；另外呢就是看一下膈面，膈肌和膈角，有没有积液等，正常的膈肌高于左侧，因为右侧有肝脏，后肋膈角锐利。 Ex：前纵隔有占位（图左），侧位像还是会给我们很多提示，胸骨后间隙就消失了；肺门有占位（图右）就更明显，侧位像会给我们更多的提示。 1. 胸像： （1）肺纹理： 肺动脉、静脉及支气管组成； 自肺门向外周放射状分布的树枝状阴影； 立位时下肺野纹理较粗。 （2）肺野： 上中下肺野：沿第 2、4 前肋下缘水平划线； 内中外带：肺门到一侧肺野的最外部纵行均分。 2. 骨骼： （1）肋骨： 无论是否有骨折或骨质破坏都需要看一下肋骨。 后肋轮廓清晰，密度较深；前肋轮廓相对模糊，密度较淡。 （2）肋软骨：
（3）先天变异： 叉状肋（肋骨前端呈分叉或铲状；易累计第 2、4 前肋）、颈肋（发生于 C7 的短小肋骨）、肋骨联合（常累及第 1、2 肋骨；相邻肋骨局部融合或形成假关节）。 （典型叉状肋） 3. 软组织： （1）女性乳房、乳头：需和肺内结节相鉴别 双肺下野，下缘清晰，上缘密度逐步减低，半圆形的高密度影； 第 5 前肋间，呈双侧对称的小圆形阴影。 （2）伴随阴影： 胸膜在肺间的反折处及胸膜外的软组织； 沿第 1、2 肋骨下缘形成宽 1～2 mm，边缘清晰的线条状阴影。 4. 肺门： （1）后前位胸像： 肺动脉、肺静脉、支气管及淋巴组织的总和：左侧比右侧高 1-2 cm； 右下肺动脉干：7-14 mm；大于 1.5 cm 需要进一步检查； 右肺门角：右上肺静脉下后干与右下肺动脉干；尖锐。
（2）侧位胸像： 以分叉向下后延伸的支气管为纵轴： 前：右肺门血管， 椭圆形（右上肺静脉干）； 后上：左肺动脉弓； 后下：双下肺动脉干，弓状或逗点样。 （侧位像的肺门） 5. 膈面： 胸像 （1）后前位： 圆顶状，轮廓光滑； 右膈较左膈高 1-2 cm（第 9-10 后肋水平）； 对称运动，幅度 1-3 cm，深呼吸 3-6 cm。 （2）侧位： 半弧度的两条上下排列的致密阴影；对判断胸腔积液等有一定帮助； 贴片侧在上，对侧在下。 （3）肋膈角： 横膈外侧与胸壁构成，清晰锐利； 后低于前； （4）心膈角： 横膈内侧与心脏构成； 心包脂肪垫：片状或三角形，肺＜密度＜心脏。 6. 心胸比例 =（T1+T2）/T，其中 OO』为正中线 （1）T1+T2 测量的是心脏最大横径； （2）T 测量的是胸廓最大横径； （3）T 线要通过右侧膈肌最高点； （4）T 线测量两侧胸廓内缘的距离，不包括肋骨的厚度，心胸比率正常值是 0.50，横位心者不超过 0.52。
今天讲课的内容主要是让大家注意读片顺序，避免漏诊。接下来是实战演练： 病例 1： 下图患者的病变为？ A. 不张 B. 实变 C. 胸腔积液 答案：B。左肺高密度影，首先肺组织没有形态的变化，没有萎缩或扩张，如果不张的话会牵拉支气管，有可能会纵隔移位，而该患者气管居中，故为实变。 病例 2： 下图患者的病变为？ A. 不张 B. 实变 C. 胸腔积液 答案：A。同样是左肺高密度影，但该患者气管受拉向左侧移位，整个右侧心影也是小了，故为不张。 本文由言瑾整理自隋昕主治医师的专题报告《胸部 X 光基础》 排版：飞腾 投稿：xiangfeiteng@dxy.cn
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