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作者：陈建明 编辑：吴 迪 审核：陈建明   不孕症：指育龄夫妇同居，性生活正常未避孕，1年内未妊娠者。 85%-90%健康年轻夫妇在婚后1年内妊娠，不孕症发生率为10%-15%。 不孕由男女双方因素或单方因素所致。不孕夫妇中，女方因素占40%-55%，男方因素占25%-40%，男女双方共同因素占20%-30%，不明原因约占10%。 在女性不孕因素中，输卵管因素和排卵障碍是主要因素，各占40%左右。其他因素包括子宫因素、宫颈因素、免疫因素等约占10%；不明原因约占10%。 任何一个环节或多个环节异常都可影响生育过程，全面检查分析夫妇双方不育的原因，根据检查结果制定切实可行的治疗方案是治疗不育的第一步。 不孕症是涉及全球生育年龄男人和女人的问题，是世界性的生殖健康问题。不孕症研究正在逐渐成为一个紧迫和日益引起人们关注的课题。因此，不孕症的防治是临床医生的重要任务。 内分泌检查 卵巢储备功能评估：主要包括年龄、窦卵泡数目、抗苗勒管激素（AMH）、抑制素B、性激素、甲状腺功能等。  月经第2-5天做阴道超声检查（基础阴超检查），了解双侧卵巢窦卵泡总数目和大小。正常窦卵泡总数目约在11-22个，大于24个提示多囊卵巢，小于10个提示卵巢储备功能不良。 专家解读： 阴超：来月经2-5天基础阴道超声检查，了解窦卵泡（AFC）数、判断卵巢储备功能。月经10-14天阴道超声检查，了解卵泡发育情况。随机阴道超声检查，了解子宫和卵巢发育情况，有无畸形和肿瘤。 窦卵泡：双侧卵巢窦卵泡≤5个，为卵巢反应低下；窦卵泡6-10个提示卵巢储备功能不良。一侧卵巢窦卵泡≥12为多囊卵巢。 任何年龄妇女的窦卵泡＜7个，或年龄＞38岁妇女的窦卵泡＜10个，作为评价卵巢储备功能的界定指标。 月经第2-5天做性激素检查（基础性激素）；如闭经2个月以上，阴超检查双侧卵巢没有＞10mm的卵泡、子宫内膜厚度＜5mm，可作为基础性激素检查； 月经中期阴超检查，卵泡直径＞18mm，检查血清雌二醇（E2）、孕酮（P）、黄体生成素（LH），了解卵泡发育情况，选择扳机时机； 月经第21天检查P、E2，了解黄体功能； 根据病情需要，可以随机检查性激素。 专家解读： 基础性激素：月经周期2-5天（早卵泡期）测定性激素称为基础性激素测定。卵泡刺激素（FSH）、LH、E2、P检验结果不看检验单上的参考值，有其特定的参考值。 基础FSH和LH：5-10IU/L； 基础雌二醇：25-45pg/mL（雌二醇检验值系数换算：pg/mL×3.67=pmol/L，pmol/mL×0.367 = ng/mL。）； 基础P：小于0.9-1ng/mL（孕酮检验值系数换算：ng/mL×3.18=nmol/L，nmol/mL×0.318 = ng/mL。）； 泌乳素（PRL）和睾酮（T）可在月经任何时间检查，可参照检验单上的参考值。 睾酮检验值系数换算：ng/mL×3.47=nmol/L，nmol/mL×0.32 = ng/mL； 泌乳素检验值系数换算：1ng/mL=25ulU，ng/mL×0.043=nmol/L 。 性激素6项测定要求： 性激素检查前至少1个月内未用过性激素类药物，避免影响检查结果（雌孕激素治疗或促排卵治疗后复查除外）。 月经稀发及闭经≥2个月，如尿妊娠试验阴性、阴道B超检查双侧卵巢无＞10mm卵泡，子宫内膜（EM）厚度＜5mm，可作为基础状态。如果性激素检验结果不符合基础性激素水平，可以根据检查结果判断性激素水平相当于月经周期的什么阶段。 泌乳素（PRL）、睾酮（T）可在月经周期任一时间测定。 PRL升高≥3倍，一次检查即可确定为高泌乳素血症（HPRL）；升高＜3倍，应进行第二次检查，不可轻易诊断HPRL而滥用溴隐亭治疗。 P：选择黄体期测定（D21-26天或排卵后6-8天），了解排卵与否及黄体功能。 泌乳素（泌乳素检验值系数换算：ng/mL×0.043=nmol/L） 非妊娠期PRL正常值5-25ng/mL（0.215-1.07nmol/mL ）。 妊娠后PRL开始升高，并随妊娠月份逐渐增加，孕早期PRL升高约为非孕期的4倍，中期可升高12倍，孕晚期最高可达20倍，约200ng/mL以上。 PRL升高与脑垂体瘤：PRL≥25ng/mL为HPRL；PRL＞50ng/mL，约20%有泌乳素瘤；PRL＞100ng/mL，约50%有泌乳素瘤，可选择性做垂体CT或核磁共振；PRL＞200ng/mL，常存在微腺瘤，必须做垂体CT或核磁共振。 PRL降低：希恩综合征、使用抗PRL药物如溴隐亭、左旋多巴、VitB6等，泌乳素有不同程度降低。 睾酮（睾酮检验值系数换算：ng/mL×3.47=nmol/L，nmol/mL×0.32 = ng/mL。 睾酮测定的临床意义： 正常基础值：女性总T1.04-2.1nmol/L(0.3-0.6ng/mL)，生理上限2.8nmol/L(0.8ng/mL)；游离T＜8.3nmol。 PCOS：T可能正常，也可能呈轻度到中度升高，但一般＜5.2nmol/L（1.5ng/mL）。 T＜0.02ng/mL，预示卵巢功能低下。
 3、抗苗勒管激素： 月经周期任何时间可以检查抗苗勒管激素。 专家解读： 年轻妇女的AMH的正常范围是2.2-6.8ng/mL(1ng/mL= 7.14 pmol/L)。 AMH值0.5-1.1ng/mL，表示卵巢储备功能下降。 0.1-0.35ng/mL时，代表目前卵巢储备功能已经处于绝经期水平。 AMH值大于8 ng/mL，提示多囊卵巢综合征； AMH值大于10 ng/mL，OHSS的风险明显增加。
女性在月经的2-5天检查抑制素（INHB）。INHB目前多用在男性不孕症的检查。 专家解读： 正常男性血清抑制素B水平为94-327pg/mL，平均值为181.90 pg/mL； 梗阻性无精子症患者为224.0pg/mL； 重度少精子症者为128.9pg/mL； 原发性无精子症患者的平均水平为52.00pg mL。
以往卵巢早衰定义：年龄小于40岁，闭经≥4-6月，FSH＞40mIU/mL，雌激素很低，间隔1个月复查仍为此结果则诊断为卵巢早衰，是POI的终末阶段。 2016年国际绝经协会（IMS）早发性卵巢功能不全定义：染色体正常，既往有过正常月经周期的女性在40岁前出现性腺机能减退。要求间隔4-6周复查，2次FSH＞40mIU/mL。 2016年欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）早发性卵巢功能不全定义：40岁之前因卵巢功能丧失而导致的闭经，是一种女性高促性腺激素性闭经，即包括原发性闭经，也包括继发性闭经。要求月经稀发，或者闭经至少4个月，间隔4周2次FSH＞25mIU/mL。
诊断标准：年龄＜40岁，月经稀发或停经至少4个月以上，至少2次血清基础FSH＞25U/L（间隔＞4周）。 阴道超声检查：双侧卵巢体积较正常小，双侧卵巢直径2-10mm的AFC之和＜5个，AMH≤7.85pmol/L（即1.1ng/mL）。青春期前或青春女性AMH水平低于同龄女性2倍标准差，提示POI的风险增加。 亚临床期POI：FSH水平在15-25U/L，属于高危人群。 卵巢储备功能减退（DOR）：指卵巢内卵母细胞的数量减少和/或质量下降，同时伴有抗苗勒管激素水平降低，窦卵泡数减少、FSH水平升高。患者生育率降低。但不强调年龄、病因和月经状态。
结婚或同居1年，性生活正常未孕者，需要做输卵管通畅度检查。月经干净后2-7天检查（月经12天之内）。 简单实用、价格低廉，适合无输卵管造影条件的地方使用；但对输卵管通畅性的诊断准确性仅约50%，且无法判断一侧或两侧输卵管通畅，输卵管阻塞者无法判断阻塞部位。
需要三维彩超设备，无放射线，对输卵管通畅度的诊断准确度较输卵管通液明显提高，阅片准确度不及子宫输卵管造影（HSG）。 需要X光设备，有放射线；对输卵管通畅度的诊断准确性高达90%左右，目前HSG仍然是评价输卵管通畅性的重要方法，是无创检查输卵管通畅度的金标准，尚不能被其它方法所取代。 专家解读： 子宫输卵管碘油/碘水造影（HSG）可以直观的显示子宫腔的大小、形态、有无畸形及宫腔粘连，输卵管形态、长度、走向、管腔内径，能较准确判断输卵管通畅、阻塞、阻塞部位、阻塞性质、输卵管积水、输卵管周围粘连及输卵管功能状态等，并可预测腹腔镜手术的必要性和预后。
HSG诊断准确率较高，与腹腔镜通液检查相比，诊断输卵管通畅的阳性符合率（敏感度）约80%，两者均诊断输卵管阻塞的阴性符合率（特异度）为61.6%。HSG在提供输卵管内部结构及确定阻塞部位方面，优于腹腔镜；但在明确盆腔内疾病及粘连方面，不如腹腔镜。 HSG具有潜在的治疗作用，注药时加一定压力，可以使狭窄部位通畅，扭曲部位伸直，对子宫腔及输卵管管腔内轻度粘连有疏通及预防再粘连作用，检查后可以提高妊娠率。造影剂中的碘有局部杀菌作用，对细菌感染者能改善局部血运，对子宫腔有机械冲洗及分离宫腔粘连的作用；
来月经5天内做基础阴超，了解窦卵泡和其他卵泡，月经第10天监测根据卵泡大小间隔2-4天检查1次。 月经2-5天开始阴超检测，了解窦卵泡和其他卵泡。服促排卵药物后于月经第10天阴超检测卵泡发育、子宫内膜厚度及分型，决定是否注射尿促性素/尿促卵泡素（HMG/FSH）。促排卵后卵泡直径每天增长约1-3mm，根据卵泡大小确定连续注射HMG几天，决定下次做阴超时间。
月经期子宫内膜厚度一般为3-5mm，卵泡直径＞16mm内膜厚度应＞8mm，卵泡成熟时（直径18-20mm）最合适的子宫内膜厚度为9-14mm，子宫内膜形态为A型即“三线征”阳性。 在注射HCG日，最合适的子宫内膜厚度为9-14mm，子宫内膜形态为A型。
不孕、子宫内膜发育不良、反复流产、孕期选择做子宫内膜血流检测。 专家解读： 子宫动脉血流检查是指用超声测量子宫动脉血流的动力学参数，包括：搏动指数（PI）、阻力指数（RI），收缩期峰值流速/舒张期流速(S/D)。血流参数随月经周期变化呈规律性变化。一般而言，黄体期子宫动脉血流量增加，从而利于胚胎着床。 不孕症妇女的子宫动脉RI及PI升高反映子宫动脉血流同周围血管阻力升高，其发生的原因可能与血液的粘滞性升高、血球间摩擦力及血流与管壁间的摩擦增加，相关血液流动时各处的流速不等。这样就表明了不孕症妇女的子宫动脉血流灌注不足是引起该病的基础之一。
子宫动脉血流是评价子宫内膜容受性的超声指标中很重要的一项生理学参数。子宫动脉血流与子宫内膜厚度呈负相关性。PI和RI值越低，卵巢和子宫灌注情况越好，胚胎着床率越高。在IVF-ET中，取卵日PI低者的妊娠率较高。 在早孕期和中孕期监测子宫动脉血流阻力对预测子痫前期、胎儿宫内生长受限(GR)，胎盘早剥和死产等有较大的临床应用价值。在晚孕期监测子宫动脉血流阻力，用来监测子痫前期胎儿宫内生长受限等高危胎儿，协助判断因胎盘供血供氧不足，导致的眙儿慢性宫内缺氧状态和不良围产儿预后有重要价值。
性交后试验（PCT）是检测精子对宫颈粘液穿透性和相容性的试验。 卵泡直径18-20mm、宫颈粘液评分大于10分，可在性交后6-12小时内检查，取阴道分泌物和宫颈粘液化验精子数目及活力。每个高倍视野下可见＞5个快速前向运动的精子为正常。以活动精子数目进行分级： 1、优秀：＞20个活动精子/HP。 2、良好：6～20个活动精子/HP。 3、及格：1～5个活动精子/HP。
标准抗磷脂抗体（APL）3项：抗心磷脂抗体（ACL）、β2-糖蛋白Ⅰ-抗体（β2-GPⅠ-Ab）、狼疮抗凝物（LA）。 专家解读： 有血栓病史或血栓家族史，或结缔组织病临床表现，或久治不孕等，选择抗磷脂抗体及相关自身免疫抗体检查。 目前临床上最常用的抗磷脂抗体检测项目是国内外抗磷脂综合征（APS）诊治指南上推荐的3种抗体，即标准抗磷脂抗体。 如果标准的抗磷脂抗体3项检测阳性，符合抗磷脂综合征诊断的实验室标准，结合临床标准，可以确诊为抗磷脂综合征，按照抗磷脂综合征指南给予积极地孕前和孕期抗凝治疗。 对抗磷脂综合征阳性患者，尽管没有流产病史，备孕期酌情给予预防性抗凝治疗，如阿司匹林口服。
孕后每天注射2支低分子肝素（200IU/kg/d），每月复查1次抗磷脂抗体3项。连续2-3个月抗磷脂抗体转阴，低分子肝素酌情减量或停药。 ACA、β2-GP1-Ab、LA3项均阳性，血栓形成或病理妊娠的发生概率比单项阳性更高，是发生病理妊娠的高危因素。ACA、β2-GP1-Ab阳性检测值高低与临床事件的相关性尚不明确。 狼疮抗凝物的检测应在抗凝药物治疗前或抗凝药物停用至少一周后采集血液标本。
目前，我们用的标准抗磷脂抗体参考范围与检验单上有所不同，参考范围如下： 抗心磷脂抗体（IgG/IgM/IgA）单项参考范围：0-11，超出11为异常； β2-糖蛋白Ⅰ-抗体（IgG/IgM/IgA）单项参考范围：0-7.9，超出7.9为异常； 狼疮抗凝物参考范围：参考检验单上的比值，超出参考比值为异常。
抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗可提取性核抗原抗体（包括抗U1RNP抗体、抗Sm抗体、抗SSA/Ro抗体、抗SSB/La抗体、抗核糖体P蛋白抗体（抗rRNP抗体）、U1RNP抗体、抗Scl-70抗体、抗Jo-1抗体、抗增殖性抗原抗体（抗PCNA抗体）。 专家解读： 这一组抗体可以提示多种结缔组织病（CTD）的可能，如系统性红斑狼疮（SLE），干燥综合征（SS），未分化结缔组织病（UCTD）、混合型结缔组织病（MCTD）、系统性硬化病（SS），多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）。
未分化结缔组织病指具有一项以上结缔组织病的临床症状或体征，伴有一项以上自身抗体阳性（如抗核抗体，抗SSA/Ro抗体），但又不符合任何一种特定疾病的诊断标准。UCTD的诊断主要依靠实验室检查和临床表现。建议在不同的时间、不同的实验室2次检查确认ANA＞1:80，可以避免或减少由于检验误差造成的误诊。 对妊娠合并自身免疫抗体异常或有自身免疫性疾病者，使用免疫抑制剂一定要首先排除恶性肿瘤、活动性传染病；用药期间定期复查肝肾功能、DD、血常规、血压。
包括封闭抗体、NK细胞、B细胞、Th细胞因子。没有流产病史，不需要检查封闭抗体。 专家解读： 封闭抗体、NK细胞与反复流产的关系，长期以来存在争论。多数观点认为封闭抗体和淋巴细胞主动免疫治疗机制不明，尽管相关学说众多，但缺乏令人信服的证据，多数专家已不做淋巴细胞主动免疫治疗。 子宫蛻膜的NK细胞与自然流产相关，但外周血NK细胞数量与反复流产的关系缺乏可靠证据，单独的外周血NK细胞数量检测对妊娠结局的预测价值不大。外周血NK细胞毒力（活性）与反复流产可能相关。
国内检验中心NK细胞毒性检查： NK细胞E:T 50:1，参考范围10%-40%； NK细胞E:T 25:1，参考范围5%-30%。 外周血NK细胞数量检查，一直沿用美国Beer教授1996年提出的2%-12%（B细胞2%-10%）的参考范围。24年前国外的参考数据是否适合我国继续使用？该参考值与国内多数实验室的NK细胞测定参考范围相差较大（国内某些检验中心NK细胞的参考范围7%-40%，B细胞5%-18%），按照Beer教授24年前的参考标准，明显增加了患者的治疗成本。目前，我们是按照检验单上的外周血NK细胞和B细胞数量参考范围，超出参考值上限才给予适当的治疗。 Th细胞因子的检查，因为血液标本的保存要求不同，容易产生误差，尤其是白介素和肿瘤坏死因子α，因此，要注意各检验中心标本保存要求。当检验数值超出参考值范围较多时，建议复查。
Th1/Th2比值，计算方法如下： 用干扰素-γ（IFN-γ）/白介素（IL）-4比值表示Th1/Th2比值 IFN-γ÷IL-4=Th1/Th2比值。 根据Th1/Th2比值选择免疫抑制剂药物剂量。 如：他克莫司治疗的每日剂量取决于Th1/h2升高的程度： Th1/Th2细胞比值轻度升高（10.3-13.0），每天服用1mg他克莫司； Th1/Th2细胞比值中度升高（13.0-15.8），每天服用2mg他克莫司； Th1/Th2细胞比率比值显著升高（＞15.8），每日服用3mg他克莫司。
检查D-二聚体、蛋白S、同型半胱氨酸、血栓弹力图、血小板聚集率，血栓调节蛋白（TM）、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物（TAT）、组织型纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活物抑制剂1复合物（t-PAIC）、纤溶酶-α2-纤溶酶抑制剂复合物（PIC）等。 专家解读： 同型半胱氨酸检验单参考值是0-15μmol/L，实际临床上采用的是0-8μmol/L。＜6μmol/L为最佳健康数值，≥9μmol/L为心血管病的危险因素；＞15μmol/L为心血管病的高危因素。
遗传性易栓症与反复流产关系并不明确。2015年的一篇Meta分析提示，活化蛋白C抵抗（FⅤLeiden基因突变）增高反复流产的风险，但凝血因子Ⅴ多见于欧美人种，中国汉族人罕见。哈萨克、维吾尔等高加索血统的少数民族人群可以选择检测活化蛋白C抵抗症（因子V Leiden突变）和凝血酶原G20210突变。 另有研究提示，亚甲基四氢叶酸基因突变、蛋白C缺乏和抗凝血酶缺陷与自然流产的关系较小，蛋白S缺乏与自然流产关系相对密切。 若仅有一种血栓危险较低的易栓症，无论是遗传性还是获得性，一般不易导致血栓形成。避免≥两种易栓症并存，主要是避免获得性血栓危险因素，对于预防血栓形成至关重要。长期制动、肥胖、口服避孕药和绝经后激素替代疗法等是血栓的危险因素。当获得性血栓危险因素不可避免时，或存在危险性较高的获得性易栓状态时，如妊娠、外伤、手术等，应给予积极地预防性抗凝治疗。
肝素抗凝治疗可能会干扰抗凝血酶活性的检测结果，建议停用肝素24 h以上进行检测。华法林抗凝治疗常伴有蛋白C和蛋白S活性水平的下降，蛋白C和蛋白S活性的检测应在完成口服抗凝治疗，停用华法林至少2周以后进行。 抗凝蛋白活性水平的检测还易受其他获得性因素(包括生理性因素)的影响，出现一过性降低，因此，不应仅凭一次实验室检测的结果确诊遗传性抗凝蛋白缺陷。 中晚孕期蛋白S降低的参考范围：中期妊娠PS＜30%、晚期妊娠PS＜24%，作为游离PS的截断值，在此值以下需要注射低分子肝素抗凝治疗。
注射低分子肝素期间可以用凝血因子X来评估剂量的合理性。 抗凝血因子Ⅹa活性：治疗范围0.5-1.0IU，低于0.4IU/mL或高于1.2IU /mL时调整使用剂量。 凝血4项检查对血栓的诊断不敏感，且缺乏特异性。 D-二聚体（DD）是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，作为体内血栓形成并被溶解的直接证据，是评估静脉血栓栓塞症（VTE）的重要试验；DD阴性预测值＞99%，特异性仅为43%；DD＞0.5mg/mL（ELISA法）有重要参考价值，但不能单独作出VTE诊断；DD＜0.5mg/mL，提示VTE可能性较小。DD可用于急性VTE的筛查、特殊情况下深静脉血栓（DVT）的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。 中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第2版.中华外科杂志，2012，50（7）:611-614
根据病情需要选择以下检查项目。 专家解读： 夫妻双方染色体检查：夫妇染色体异常约占复发性流产的2%-5%，包括染色体数目和结构的异常，其中平衡易位和罗伯逊易位最多见。 平衡易位携带者在一般人群中的比例为0.2%，即250对夫妇中就有1个这样的个体。平衡易位携带者与正常人婚配，平衡易位携带者的生殖细胞在减数分裂过程中，可形成18种配子，这些配子和正常配子受精所形成的受精卵只有1/18发育成为正常个体，1/18发育成为表型正常的平衡易位携带者，16/18为部分三体、部分单体或单体、单体并三体型患者，不能正常发育，导致流产、死胎、死产和畸胎等（1/18生出正常孩子，1/18生出外表正常的孩子，16/18自然流产）。
罗伯逊易位约占复发性流产患者总染色体异常的20.0%，分为非同源和同源染色体之间的易位。非同源罗伯逊易位携带者与正常人婚配，罗氏易位携带者的生殖细胞在减数分裂过程中可形成6种配子，其中1种可发育为正常染色体，1种为表型正常的罗伯逊易位携带者，一种为易位型13三体综合征，另三种为13单体、14单体和14三体(各占1/6)，后三种因遗传物质不平衡而无法发育成熟，于是在妊娠早期就造成胎儿丢失或死亡（1/6的机会出生正常孩子，1/6出生外表正常的孩子，4/6自然流产）。同源染色体易位不能形成正常的配子，与正常核型的配偶婚配不能分娩正常的后代。 染色体多态性，包括染色体长度多态、染色体随体大小和数目多态等，与反复流产的关系并不明确。有研究表明，反复流产患者中染色体多态性的比例（8.4%）较健康生育人群（4.9%）升高，最常见的染色体多态是9qh 。
染色体多态性表现为异染色质的变异，通常认为异染色质无特殊功用，也无表型效应。反复流产患者主要是9号及Y染色体多态性，9号染色体多态性与流产的关系一直争议比较大。近年的研究表明，染色体多态性不但有临床效应，而且极可能与生殖异常相关；染色体多态相关的生殖异常既可以是不孕不育也可以是不良妊娠。 地中海贫血检查：南方是地中海贫血的高发地区，酌情选择检查血常规、血红蛋白电泳或地中海贫血基因分型。北方地中海贫血少见，不建议常规做地贫的检查。
检查CA125、CA199、子宫内膜抗体。
检查葡萄糖耐量试验、胰岛素拮抗试验、血脂、雄激素（游离睾酮、总睾酮、硫酸脱氢表雄酮、双氢睾酮、性激素结合球蛋白、促肾上腺皮质激素）。 专家解读： 葡萄糖耐量试验：根据2003年WHO糖尿病（DM）的诊断和分型标准，依据不同的糖代谢状态将研究对象分为： ①糖代谢正常（NGT）组：空腹血糖（FPG）＜6.1mmol/L；OGTT2h血糖（PG）＜7 .8mmol/L； ②空腹血糖受损（IFG）组：FPG≥6.1mmol/L，且FPG＜7.0mmol/L； ③糖耐量异常（IGT）组：OGTT 2 h PG＞7.8 mmol/L，且2hPG＜11.1mmol/L； ④2型糖尿病（T2DM）组：FPG＞7.0mmol/L和（或）OGTT2hPG＞11.1mmol/L。
无典型糖尿病症状，需改日复查FPG或OGTT2hPG。 妊娠期糖尿病（GDM）诊断： 妊娠24-28周及妊娠28周后首次就诊时行75克OGTT的诊断标准：空腹葡萄糖＜5.1mmol/L，1h葡萄糖＜10.0mmol/L，2h葡萄糖＜8.5mmol/L；任何一点血糖值＞上述标准即诊断为妊娠期糖尿病。 宫腔镜检查是不孕和反复流产的必查项目。久治不孕、子宫内膜发育不良、子宫内膜息肉等可做宫腔镜检查，通过检查了解有无宫腔畸形、宫腔粘连，子宫内膜息肉、宫腔其他病变。 月经干净后2-7天做宫腔镜检查，诊刮内容物送病检并做免疫组化（CD38/ CD138）检查。 专家解读： CD138免疫组化诊断子宫内膜炎。 ①诊断慢性子宫内膜炎：每400倍高倍镜视野下，子宫内膜间质中见到5个或以上典型的浆细胞： ②诊断非慢性子宫内膜炎：CD138免疫组化染色标本中未见到浆细胞或每400倍高倍镜视野下浆细胞少于5个。 陈玉清，方瑞丽，罗苑娜等.CD138对不孕合并慢性子宫内膜炎的诊断价值及其相关因素分析[J].中山大学学报（医学科学版），2015，30（4）：569-573
子宫内膜异位症、巧克力囊肿、卵巢囊肿、子宫肌瘤、盆腔黏连可选择腹腔镜手术。 专家解读： 妊娠早期TSH正常范围2.5-4.0mIU/L。促甲状腺素异常，再做甲功其他项目检查，如FT3、FT4、T3、T4。
白带常规、细菌性阴道病、衣（支）原体、淋菌，结核菌素试验（TST）或结核感染T细胞斑点试验（T SPOT.TB），乙肝、丙肝、TRUST、TPPA、HIV。 专家建议： 结核菌素试验虽是目前临床最常用于结核筛查的方法，但假阳性率高，且易受患者身体状况影响。T SPOT.TB较结核菌素试验有更高敏感性和特异性，较结核菌素试验更适于作为结核筛检试验，也适用于肺外结核的检测及结核的排除诊断。
研究报道T SPOT.TB诊断肺结核敏感性达94.1%；诊断活动性肺结核的敏感性达92%，阴性预测值达87%；在肺外结核的诊断中T SPOT.TB的敏感性和特异性达94%和88%，具有更高的敏感性和特异性。但TSPOT.TB并不能区分隐匿性结核和活动性结核。 病毒、细菌等产生的毒素以及杀伤性的细胞因子诱发子宫收缩、破坏母胎界面，进而使子宫内膜、胎盘、胎儿、羊膜发生急性感染，导致自然流产、胎儿畸形、胎膜早破或胎死宫内，故母胎界面的感染是导致流产的原因。宫颈分泌物中解脲支原体、人型支原体、衣原体，细菌性阴道病、TORCH的阳性率在普通人群中占比较高；但由于宫颈屏障和母胎屏障的存在，减少了母胎界面感染的发生，且与不孕和反复流产的关系并不明确。因此，不推荐常规筛查，但应结合具体病史、具体情况选择检查项目。
血型及抗体：双方检查ABO血型、Rh血型；女方“O”型、男方A/B/AB型时，孕16周做血型抗体检查（IgG抗A、抗B效价测定及不规则抗体测定）。 肝肾功能、血尿常规、25羟维生素D。 专家建议： ABO血型不合临床意义不大；Rh血型不合与自然流产或溶血性贫血关系相对密切。 大多数人25羟维生素D降低，检验单参考范围是否合适？
1、精液化验：3-7天未射精，手淫取精液后在60分钟内送院化验；精液至少检查2次，对结果存疑时，换医院复查。 2、精子形态、精浆生化、精子DNA碎片分析。 3、血清抗精子抗体。 4、前列腺液常规检验：多日未射精，肛诊取前列腺液。 5、弱精子症检查：前列腺液常规检查、衣原体、支原体、淋菌，生殖器彩超。 6、少精子症或无精子症查性激素、抑制素B、Y染色体微缺失、染色体，必要时睾丸穿刺。
2020年3月5日 |
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