《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》正式出版发行，推荐要点速览

林泽清tpdp4egv 2021-04-21

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近年来，国内外2型糖尿病（T2DM）的研究取得了诸多重大进展，中华医学会糖尿病学分会组织专家对我国的T2DM防治指南进行了再次修订，新版指南于2021年4月在《中华糖尿病杂志》和《中华内分泌代谢杂志》同步发表。

本指南共19 章，内容涵盖中国糖尿病流行病学、糖尿病的诊断与分型、T2DM的三级预防、糖尿病的筛查和评估、糖尿病的教育和管理、T2DM综合控制目标和高血糖的治疗路径、医学营养、运动治疗和体重管理、高血糖的药物治疗、糖尿病相关技术、糖尿病急性和慢性并发症、低血糖、糖尿病的特殊情况、代谢综合征和糖尿病的中医药治疗等。本指南的颁布将有助于指导和帮助临床医师对T2DM患者进行规范化综合管理，改善中国T2DM患者的临床结局。

《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》

推荐要点

推荐要点一

中国糖尿病的流行病学

我国糖尿病患病率仍在上升，2015至2017年达到11.2%，各民族有较大差异，各地区之间也存在差异。
糖尿病的知晓率（36.5%）、治疗率（32.2%）和控制率（49.2%）有所改善，但仍处于低水平。
糖尿病人群中T2DM占90% 以上。

推荐要点二

糖尿病的诊断与分型

空腹血糖、随机血糖或 OGTT 2h血糖是诊断糖尿病的主要依据，没有糖尿病典型临床症状时必须重复检测以确认诊断。（A）
在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的HbA_1c可以作为糖尿病的补充诊断标准。（B）这一条为本次更新指南中新增加的内容，在2017版指南中没有这一条。
按病因将糖尿病分为T1DM、T2DM、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病4种类型。（A）
表1. 糖尿病的诊断标准

推荐要点三

T2DM的三级预防

针对高危人群进行糖尿病筛查，有助于早期发现糖尿病。（B）
如果空腹血糖≥6.1 mmol/L或随机血糖≥7.8 mmol/L，建议行OGTT。（A）
糖尿病前期患者应给予生活方式干预，以降低发生糖尿病的风险。（A）
糖尿病前期患者强化生活方式干预效果不佳可考虑药物干预。（B）
血糖控制目标须个体化。（A）
对于合并其他心血管危险因素的T2DM 患者，建议采取降糖、降压、调脂及合理应用阿司匹林治疗等综合管理措施，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。（A）
对于合并严重并发症的糖尿病患者，推荐至相关专科进行治疗。（B）

推荐要点四

糖尿病的筛查和评估

糖尿病高危人群应进行糖尿病筛查。（A）
糖尿病患者在初诊时即应进行详细的评估。（A）
糖尿病患者应定期进行代谢控制状况及并发症评估（A）

推荐要点五

糖尿病的教育和管理

糖尿病患者均应接受糖尿病自我管理教育，以掌握自我管理所需的知识和技能。（B）
糖尿病自我管理教育应以患者为中心，尊重和响应患者的个人爱好、需求和价值观，并以此来指导临床决策。（A）
DSMES 可改善临床结局和减少花费。（B）
医护工作者应在最佳时机为糖尿病患者提供尽可能个体化的糖尿病自我管理教育。（B）
评估糖尿病相关心理压力，并采取有效的应对措施，改善患者心理问题（B）

推荐要点六

T2DM综合控制目标和高血糖的治疗路径

T2DM的治疗策略应该是综合性的，包括血糖、血压、血脂、体重的控制，抗血小板治疗和改善生活方式等措施。（A）
对大多数非妊娠成年 T2DM 患者，合理的HbA_1c控制目标为<7%。（A）
HbA_1c控制目标应遵循个体化原则，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的T2DM患者在没有低血糖及其他不良反应的情况下可采取更严格的HbA_1c控制目标，反之则采取相对宽松的HbA_1c目标。（B）
生活方式干预和二甲双胍为 T2DM 患者高血糖的一线治疗；生活方式干预是T2DM 的基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终；若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的药物治疗方案中。（A）
一种降糖药治疗血糖不达标者，应采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗，也可加用胰岛素治疗。（A）
合并ASCVD 或心血管风险高危的T2DM 患者，不论其HbA_1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD 获益证据的GLP-1RA 或SGLT2i。（A）
合并 CKD 或心力衰竭的 T2DM 患者，不论其HbA_1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i；合并CKD 的T2DM患者，如不能使用SGLT2i可考虑选用GLP-1RA。（A）

图1. 成人T2DM患者个体化糖化血红蛋白（HbA_1c）控制目标设定的主要影响因素

图2. T2DM患者高血糖治疗的简易路径

推荐要点七

T2DM的运动治疗

成人T2DM 患者每周至少150 min 中等强度有氧运动。（B）
成人T2DM 患者应增加日常身体活动，减少静坐时间。（B）
伴有急性并发症或严重慢性并发症时，慎行运动治疗。（B）

推荐要点八

戒烟

建议所有的糖尿病患者不要吸烟及使用其他烟草类产品及电子烟，并尽量减少二手烟暴露。（A）
对于吸烟和使用电子烟的糖尿病患者，应将戒烟咨询及其他形式的治疗纳入常规的糖尿病诊疗和护理之中。（A）

推荐要点九

高血糖的药物治疗

口服降糖药

二甲双胍为T2DM 患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。（A）
磺脲类药物、格列奈类药物、α-糖苷酶抑制剂、TZD、DPP-4i、SGLT2i、GLP-1RA 和胰岛素是主要联合用药。（B）
T2DM 患者HbA_1c不达标时可根据低血糖风险、体重、经济条件、药物可及性等因素选择联用药物。（A）
无论HbA_1c水平是否达标，T2DM 患者合并ASCVD、ASCVD 高风险、心力衰竭或慢性肾脏病，建议首先联合有心血管疾病和慢性肾脏病时获益证据的GLP-1RA或SGLT2i。（A）

胰岛素

T2DM 患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，尽早（3个月）开始胰岛素治疗。（A）
T2DM 患者的胰岛素起始治疗可以采用每日1～2 次胰岛素。（A）
对于HbA_1c≥9.0% 或空腹血糖≥11.1 mmol/L同时伴明显高血糖症状的新诊断T2DM 患者可考虑实施短期（2 周至3个月）胰岛素强化治疗。（A）
胰岛素强化治疗可以采用每天2～4 次注射或CSII 方法。（A）
T2DM 患者采用餐时+基础胰岛素（4次/d）与每日3次预混胰岛素类似物治疗的降糖疗效和安全性相似。（A）
在糖尿病病程中（包括新诊断的T2DM），出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。（A）

图3. T2DM患者的胰岛素治疗路径

推荐要点十

2 型糖尿病患者的体重管理

体重管理策略

超重和肥胖成人T2DM患者的管理目标为减轻体重5%～10%。（A）
超重和肥胖成人T2DM 患者的体重管理方式包括生活方式干预、药物、手术等综合手段。（A）
肥胖的成人T2DM 患者尽量采用生活方式及药物治疗，血糖仍然控制不佳者建议代谢手术治疗。（B）

T2DM患者的代谢手术

代谢手术需要多学科协作，进行术前、术中及术后的全程管理。（C）
代谢手术后患者应定期监测微量营养素和评估营养状态。（C）

推荐要点十一

糖尿病相关技术

血糖监测

血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，制定合理的降糖方案，反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整。（A）
临床上血糖监测方法包括毛细血管血糖监测、CGM、HbA_1c和GA。（A）
葡萄糖目标范围内时间（TIR）应纳入血糖控制目标。（B）

胰岛素泵

胰岛素泵适用于T1DM 患者、需要胰岛素泵治疗的T2DM及其他类型糖尿病患者。（A）

推荐要点十二

糖尿病急性并发症

糖尿病酮症酸中毒

酮体的检测推荐采用血酮，若不能检测血酮，尿酮检测可作为备用。血酮体≥3 mmoL/L 或尿酮体阳性（++以上）为DKA 诊断的重要标准之一。（B）
补液是首要治疗措施，推荐首选生理盐水。原则上先快后慢，第1 小时输入生理盐水，速度为 15～20 ml·kg⁻¹·h⁻¹（一般成人1.0～1.5 L）。随后的补液速度需根据患者脱水程度、电解质水平、尿量、心功能、肾功能等调整。推荐在第1 个24 h 内补足预先估计的液体丢失量。（A）
胰岛素治疗推荐采用连续静脉输注（0.1 U·kg⁻¹·h⁻¹）；重症患者可采用首剂静脉注射胰岛素0.1 U/kg，随后以0.1 U·kg⁻¹·h⁻¹速度持续输注。（A）
治疗过程中需监测血糖、血酮或尿酮，并根据血糖水平或血糖下降速度调整胰岛素用量。（B）
血钾<5.2 mmol/L 并有足够尿量（>40 ml/h）时即开始补钾。（B）
严重酸中毒（pH≤6.9）需适当补充碳酸氢钠液。（B）

高渗性高血糖状态

补液是治疗HHS的首要措施，原则上先快后慢。（A）
补液首选 0.9%氯化钠，当血糖下降至16.7 mmol/L 时，需补充5% 含糖液。（B）
HHS 治疗中应适时评估有效血浆渗透压以监测治疗反应。（B）

推荐要点十三

心血管疾病及危险因素管理

概述

糖尿病患者常伴有高血压、血脂紊乱等心血管疾病的重要危险因素。（A）
糖尿病患者至少应每年评估心血管疾病的风险因素。（B）
对多重危险因素的综合控制可显著改善糖尿病患者心脑血管疾病和死亡风险。（A）
GLP-1RA和SGLT2i能改善ASCVD。（A）

降压治疗

糖尿病患者的血压控制目标应个体化，一般糖尿病患者合并高血压，降压目标为<130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。（B）
老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可确定相对宽松的降压目标值。（B）
糖尿病孕妇合并高血压，建议血压控制目标为≤135/85 mmHg。（B）
糖尿病患者的血压水平>120/80 mmHg 即应开始生活方式干预以预防高血压的发生。（B）
糖尿病患者的血压≥140/90 mmHg 可考虑开始降压药物治疗。血压≥160/100 mmHg 或高于目标值20/10 mmHg 时应立即开始降压药物治疗，并应用联合治疗方案。（A）
五类降压药物（ACEI、ARB、钙通道阻滞剂、利尿剂、选择性β 受体阻滞剂）均可用于糖尿病合并高血压患者。（A）

调脂治疗

推荐将降低 LDL-C 作为首要目标，依据患者ASCVD 危险高低，推荐将 LDL-C降至目标值。（A）
临床首选他汀类调脂药物。（A）
起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，可联合其他调脂药物。（B）
ASCVD 高危、极高危患者现有调脂药物标准治疗3个月后，若难以使LDL-C 降至所需目标值，则可考虑将LDL-C 较基线降低50% 作为替代目标。（B）
如果空腹TG>5.7 mmol/L，为预防急性胰腺炎，首先使用降低TG 的药物。（C）
每年行血脂监测，药物治疗期间需定期监测血脂变化。（C）

抗血小板治疗

糖尿病患者合并ASCVD 需应用阿司匹林（75～150 mg/d）作为二级预防，同时需要充分评估出血风险。（A）
对阿司匹林过敏的患者，需应用氯吡格雷（75 mg/d）作为二级预防。（B）
阿司匹林（75～150 mg/d）作为一级预防用于糖尿病合并ASCVD 高危患者的适应证为年龄≥50岁而且合并至少1项主要危险因素（早发ASCVD 家族史、高血压、血脂异常、吸烟或慢性肾脏病/蛋白尿），无出血高风险。（C）

推荐要点十四

糖尿病慢性并发症

推荐所有T2DM 患者每年至少进行1次UACR和血肌酐测定（计算eGFR）。（B）
有效的降糖治疗、血压控制可延缓糖尿病肾病的发生和进展。（A）
对糖尿病伴高血压且 UACR>300 mg/g 或eGFR<60 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹的糖尿病患者，首选ACEI 或ARB 类药物治疗。（A）
对伴高血压且UACR 为30～300 mg/g 的糖尿病患者，推荐首选ACEI 或ARB 类药物治疗。（B）
T2DM 患者应在诊断后进行首次眼病筛查。T1DM 患者在诊断后的5 年内应进行综合性眼病检查。无DR者以后至少每1～2 年复查1次，有DR 者则应增加检查频率。（B）
对所有糖尿病患者每年进行全面的足部检查，详细询问以前大血管及微血管病变的病史，评估目前神经病变的症状（疼痛、烧灼、麻木感）和下肢血管疾病（下肢疲劳、跛行）以确定溃疡和截肢的危险因素。（B）

推荐要点十五

低血糖

低血糖分级：1 级低血糖：血糖<3.9 mmol/L 且≥3.0 mmol/L；2 级低血糖：血糖<3.0 mmol/L；3 级低血糖：没有特定血糖界限，伴有意识和（或）躯体改变的严重事件，需要他人帮助的低血糖。
有低血糖风险的患者每次就诊时应询问有无低血糖症状。（C）
使用有低血糖风险的降糖药治疗的患者应评估、筛查无症状性低血糖。（C）
糖尿病患者如发生低血糖，应给予15～20 g葡萄糖并于15 min 后检测血糖。（B）
胰岛素治疗的患者如发生无症状性低血糖或1 次3 级低血糖或无诱因的2 级低血糖，应放宽血糖控制目标，在数周内严格避免低血糖，以部分逆转无症状性低血糖并降低未来低血糖风险。（A）

其他推荐要点