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从即日起，小编将连续四天为大家送上《中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册》—（糖尿病分册）的内容。今天，我们先来看一看糖尿病的诊断和治疗以及血糖监测这两方面的内容。 来源：《中国糖尿病杂志》 《中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册》（以下简称《手册》）项目于2014年由北京大学人民医院胡大一教授率先发起，旨在提高基层医生的临床业务水平，为基层医生提供针对慢性疾病的临床使用指导手册。 我国已有超过1.1亿的糖尿病患者，约占全球糖尿病患者的三分之一。面对我国已成为糖尿病第一大国的严峻现实，在2015 年，北京大学人民医院纪立农教授于牵头组织全国40余位糖尿病专家编撰《中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册》—（糖尿病分册），旨在规范糖尿病的治疗、提高基层医院糖尿病的综合管理能力。 该《糖尿病分册》内容涵盖糖尿病的预防和诊断、血糖监测、常用口服降糖药物、胰岛素、糖尿病并发症、心血管危险因素控制、糖尿病教育、住院患者血糖管理八个章节。目前《糖尿病分册》已定稿，并于近日发表在《中国糖尿病杂志》2015年8月刊中。 目前《手册》项目已完成的《心血管病分册》、《糖尿病分册》将在中国县医院联盟所覆盖的 1000 多家县医院进行推广，同时配合视频会、现场会等多种会议活动能够形式，以不断提高基层医务人员的慢性疾病诊疗水平为目标，改善我国居民健康状态，延长平均寿命，为我国经济的可持续发展做出贡献。《手册》充分考虑基层医务人员和基层医疗机构的具体情况，注重实用性，今后还将纳入其他常见慢性疾病。 第一章 糖尿病的诊断和预防 一、糖尿病的临床表现 糖尿病是一种慢性进展性疾病，除T1DM起病较急外，T2DM早期轻度高血糖时常无临床自觉症状。血糖明显升高者可出现“三多一少”的典型症状，即多尿、多饮、多食、体重下降。有时也可表现为反复感染或感染迁延不愈(泌尿系感染、生殖道感染、皮肤疖肿、肺结核等)，伤口不易愈合，皮肤瘙痒，反应性低血糖，视力模糊等。 二、我国采用的糖尿病的诊断标准 目前，常用的糖尿病诊断标准有1999年WHO标准和2003年ADA标准。我国目前采用1999年WHO糖尿病诊断标准，将静脉血浆血糖作为糖尿病诊断指标，不采用HbA1c作为糖尿病的诊断标准[1](表1)。 三、OGTT 受试者禁食8~10h后行OGTT。空腹前臂采血测定血糖。将75 g无水葡萄糖粉(如用1分子水葡萄糖则为82.5 g；儿童则予1.75 g/kg，总量不超过75 g)溶于300 ml温水中，在5 min内全部服下。从第一口开始计时，于2 h后再次前臂采血测血糖。血标本应尽早送检。试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无需绝对卧床。试验前3~7天停用避孕药、利尿剂或苯妥英钠等药物；前3天碳水化合物摄入量不少于150 g/d。 四、毛细血管血糖、尿糖能否用于糖尿病的诊断 毛细血管血糖和尿糖均不能用于糖尿病的诊断，糖尿病的诊断应依据静脉血浆血糖值。 五、应激情况下暂时性血糖升高能否作为糖尿病的诊断依据 在急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高。若没有明确的糖尿病病史，不能以此时的血糖值诊断糖尿病。须在应激消除后复查，再确定是否患有糖尿病等。 六、糖尿病分型 目前，我国采用1999年WHO糖尿病病因学分型体系，根据病因学证据将糖尿病分为T1DM、T2DM和特殊类型糖尿病等。 七、询问病史时应注意的问题 1. 有无糖尿病、高血压、高血脂、肥胖家族史，如有，应说明亲属关系。特别注意家族中有无25岁以前发病的糖尿病患者或耳聋患者。 2. 女性有无多胎妊娠、巨大胎儿、死胎史或GDM史。 3. 有无女性避孕药、肾上腺皮质激素、噻嗪类利尿剂或干扰素等长期用药史。 4. 有无皮质醇增多症、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进、慢性胰腺炎等病史。 八、T1DM和T2DM 1. 病理生理学特征：T1DM的病理生理学特征是分泌胰岛素的胰岛β细胞数量显著减少和消失，胰岛素分泌严重下降或绝对缺乏。T2DM显著的病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降(IR)伴随胰岛β细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少/或相对减少。 2. 区别：血糖水平不能区分T1DM或T2DM。DKA不是T1DM独有，T2DM有时也会出现。T1DM发病年龄通常<30岁；起病迅速；中度至重度的临床症状；体重明显减轻；体型消瘦；常有尿酮升高或DKA。T2DM多见于中老年人；体型偏胖；起病隐袭;往往无症状，如果无感染等情况；一般不发生DKA(表2)。 3. 可协助分型诊断的实验室检查：空腹或餐后C-P浓度明显降低或缺如；出现自身免疫标记性抗体，如GADAb、ICA、人胰岛细胞抗原2抗体(IA-2A)等。 4. 分型困难时的处理原则：如果无法确定T1DM或T2DM分型，可先做一个临时性分型诊断用于指导治疗，然后依据对治疗的反应再重新评估和分型。C-P和GADAb及其他与T1DM相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断，但不作为建立诊断的必要证据。分型困难者应转诊到三级医院的糖尿病中心。 九、特殊类型糖尿病 特殊类型糖尿病是病因学相对明确的糖尿病。随着对糖尿病发病机制研究的深入，特殊类型糖尿病的种类会逐渐增加，因此临床上应注意寻找糖尿病的可能病因。 1. 主要的特殊类型糖尿病：胰岛β细胞功能遗传性缺陷，如青年人中的成年发病型糖尿病(MODY)、线粒体基因突变糖尿病；胰岛素作用遗传性缺陷，如胰岛素受体突变;胰腺外分泌疾病，如慢性胰腺炎、胰腺囊性纤维化；肢端肥大症、库欣综合征等;药物和化学品所致糖尿病，如糖皮质激素、α-干扰素、二氮嗪等；巨细胞病毒感染等；抗胰岛素受体抗体，僵人综合征；唐氏综合征、特纳综合征、Wolfram综合征等。 2. GDM：GDM是在妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常。不包括妊娠前已存在的糖尿病。 (1) GDM诊断标准：我国目前使用卫生部2011年7月1日发布的行业标准进行GDM诊断标准。在妊娠24~28周行OGTT，1个以上时间点血糖值高于标准即可诊断[2-3]。(表3) (2) 糖尿病合并妊娠与GDM的区别：在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠；在妊娠期间首次发生或发现的IGT或糖尿病为GDM。在妊娠24~28周行OGTT达诊断标准者应诊断为GDM。需注意的是，GDM患者中可能包含了一部分妊娠前已有IGT或糖尿病、在孕期首次被诊断的患者。 十、T2DM的危险因素 T2DM的危险因素包括不可改变的危险因素和可改变的危险因素。不可改变的危险因素包括年龄、家族史或遗传倾向、种族、GDM史或巨大儿生产史、多囊卵巢综合征、宫内发育迟缓或早产。可改变的危险因素包括糖尿病前期、MS、超重、肥胖、抑郁症、饮食热量摄入过高、体力活动减少、使用可增加糖尿病发生风险的药物致肥胖或糖尿病的社会环境等。预防糖尿病的发生应通过积极的生活方式干预，纠正可改变的危险因素。 1. 高危人群：年龄≥40岁；有IGR史;超重(BMI≥24 kg/m2)或肥胖(BMI≥28 kg/m2)和/或中心性肥胖(WC男≥90 cm，女≥85 cm)；静坐生活方式;一级亲属中有T2DM家族史;有巨大儿(出生体重≥4 kg)生产史或GDM史；SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg，或正在接受降压治疗；HDL-C≤0.91 mmol/L(≤35 mg/dl)、TG≥2.22 mmol/L(≥200 mg/dl)，或正在接受调脂治疗；动脉粥样硬化性心、脑血管疾病患者；有一过性类固醇糖尿病病史者；多囊卵巢综合征患者；长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁药物治疗者。在上述各项中IGR者是最重要的T2DM高危人群。 2. 利用糖尿病危险因素评分表发现糖尿病高危人群：糖尿病风险评分表(表4)是一种发现糖尿病高危人群的筛查工具，总分≥25分者为糖尿病高危人群，应行OGTT检查以明确其糖代谢状态。 十一、强化生活方式 强化生活方式干预可延迟或预防T2DM的发生。具体目标：(1)使超重或肥胖者BMI达到或接近24 kg/m2，或体重至少减少5%~10%；(2)至少减少每日饮食总热量400~500 kcal；(3)饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；(4)中等强度体力活动，建议至少保持在150 min/周。 十二、能否使用药物干预预防T2DM 有研究显示，二甲双胍等药物可降低糖尿病前期发生糖尿病的风险。然而，由于目前尚无充分的证据表明药物干预具有长期疗效和卫生经济学益处，我国暂不推荐使用药物干预的手段预防糖尿病。 第二章 血糖监测 一、血糖监测的重要性 血糖监测是糖尿病综合治疗中的一个重要组成部分，也是进行糖尿病管理的有效手段。有规律地进行血糖监测有助于鼓励患者积极地参与糖尿病管理，为医护人员提供数据以制定个体化降糖方案，评价降糖治疗的效果，并指导治疗方案的调整。 二、常用血糖监测方法及优缺点(表5) 1. 自我血糖监测(SMBG)：利用血糖仪测定“实时”末梢血糖。 2. HbA1c：反映最近2~3个月平均血糖水平，是目前认可的长期血糖控制水平的“金标准”。 3. 糖化血清白蛋白(GA)：反映近期2~3周平均血糖水平，短期内血糖变化较HbA1c敏感。 4. 动态血糖监测(CGM)：通过葡萄糖感应器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度间接反映血糖水平，连续监测3 d血糖，提供连续、全面、可靠的全天血糖信息。 需要注意的是，上述4种血糖监测方法都不能用于诊断糖尿病，而是多用于糖尿病治疗过程中血糖的监测和评估。 三、末梢血糖和静脉血糖的差异 末梢血糖是用血糖仪检测的毛细血管全血葡萄糖，静脉血糖是静脉血清或血浆葡萄糖。由于临床上静脉血糖采用较为精密的血生化仪测定，准确度较高，较为可信，所以诊断糖尿病的标准是以静脉血糖为准。目前，各机构和组织推荐的糖尿病诊断标准中所说的血糖都是指用葡萄糖氧化酶或己糖激酶法测定的静脉血浆葡萄糖浓度。末梢血糖不能用于诊断糖尿病，只能用于评估糖尿病患者血糖控制情况。 四、各时间点血糖监测的意义和适用范围 SMBG监测频率和时间需根据患者实际需要来决定，与治疗措施(是否接受胰岛素的治疗)、血糖有无达标等因素有关。监测可选择一天中不同的时间点，如餐前、餐后2 h、睡前及夜间(一般为02：00~03：00)。FPG不等于“早晨没吃饭的血糖”，而是指8~10 h未进食的过夜血糖。FPG反映胰岛素基础分泌状况。2 hPG是指第一口进食开始计算时间的早、午、晚餐后2 h血糖，主要反映胰岛素餐后分泌状况。餐前血糖一般指午餐前和晚餐前血糖，有助于发现无症状及医源性低血糖。睡前血糖一般适用于注射胰岛素，特别是注射中长效胰岛素者，可判断药物治疗效果及是否需要睡前加餐，预防低血糖发生。夜间血糖指凌晨02：00~04：00的血糖，用于了解有无夜间低血糖，在出现不可解释的空腹高血糖时应监测夜间血糖，以分辨空腹高血糖出现的原因(是“苏木杰现象”或“黎明现象”)，及时调整药物。随机血糖是指除以上指定血糖监测时间外的任意时间血糖，便于随时捕捉特殊情况下的血糖变化，作为临时调整治疗的依据(表6)。 五、SMBG方案制定 1. 胰岛素治疗患者的SMBG方案制定：(1)胰岛素强化治疗包括多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗，患者在治疗开始阶段应每天监测血糖5~7次，建议涵盖空腹、三餐前后、睡前，如有低血糖表现需随时测血糖;如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测夜间血糖。达到治疗目标后每日监测血糖2~4次。(2)基础胰岛素治疗者在血糖达标前每周监测3天FPG，每2周复诊1次，复诊前1天加测空腹、三餐后和睡前5个时间点血糖；血糖达标后每周监测空腹、早餐后和晚餐后血糖，每月复诊1次，复诊前1天加测5个时间点血糖。(3)每日2次预混胰岛素治疗者在血糖达标前每周监测3天FPG和3次晚餐前血糖，每2周复诊1次，复诊前1天加测5个时间点血糖；血糖达标后每周监测3次血糖，即空腹、早餐后和晚餐后，每月复诊1次，复诊前1天加测5个时间点血糖(表7)。 2. 口服降糖药治疗患者的SMBG方案制定：(1) 短期强化监测方案适用于有低血糖症状，旅行，感染等应激状态，正在对用药、饮食或运动方案进行调整，HbA1c水平升高，刚进入一个新的生活环境，如入学、开始新工作或改变工作时间，需获得更多的血糖信息等情况。在获得充分的血糖数据并采取了相应治疗措施后，可调整为交替配对SMBG方案，监测法为每周7 d交替监测早餐前后、午餐前后或晚餐前后血糖。(2) 餐时配对方案适用于口服降糖药治疗患者血糖控制稳定时，建议每周3 d，分别配对监测早餐、午餐和晚餐前后的血糖水平，帮助患者了解饮食和相关治疗措施对血糖水平的影响[4](表8)。 3. 生活方式治疗患者的SMBG方案制定：单纯生活方式干预的患者，建议每周选择1 d测空腹、三餐后和睡前5个时点血糖，以指导营养和运动方案。经积极生活方式干预HbA1c仍不达标应尽早开始药物治疗。 六、保持血糖仪测定结果准确 选择精准性好且有良好售后服务保障的合格血糖仪，严格按规范操作；避免采血量不足、局部挤压、血糖仪代码与试纸条代码不一致、试纸保存不当、使用过期的试纸或取血部位消毒后残留酒精等影响血糖监测的准确性的情况；及时校准血糖仪；新购买血糖仪、启用新的试纸条、血糖仪更换电池后、SMBG结果与HbA1c或临床情况不符，或怀疑血糖仪不准确时须进行校准。 影响SMBG准确性的因素：(1)血样来源的影响。血糖仪一般采用的是毛细血管全血葡萄糖，而实验室检测的是静脉血清或血浆葡萄糖。一般采用血浆校准的血糖仪检测空腹时数值与实验室数值较接近，而餐后血糖浓度会略高于静脉血浆葡萄糖浓度；若用全血校准的血糖仪检测空腹时数值较实验室低约12%，餐后血糖浓度与静脉血浆葡萄糖浓度接近。(2)红细胞压积的影响。相同血浆葡萄糖水平时，随红细胞压积增加，末梢血糖值会降低。(3)内源性和外源性药物干扰。非葡萄糖的其他糖类物质、维生素C、高胆红素等可能使血糖检测值假性升高；高尿酸可能使血糖检测值假性降低。 七、HbA1c检测频率 HbA1c 可反映近期2~3个月血糖水平，是评价长期血糖控制“金标准”，也是指导临床调整治疗方案的重要依据。鉴于我国各地各实验室HbA1c检测方法标准化程度不够，特别强调只有参加卫生部质控认证的实验室测定的、标准化的HbA1c测定值才被认可。标准检测方法下的HbA1c正常值为 4%~6%，在治疗之初建议每3个月检测1次，一旦达到治疗目标可每 6 个月检查1次。 八、血糖控制目标 糖尿病患者血糖控制目标的首要原则是个体化，应根据患者年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症严重程度等综合考虑。大多数非妊娠成年 T2DM患者HbA1c 控制目标为 <7%，FPG 4.4~7.0 mmol/L，PPG<10.0 mmol/L；有严重低血糖史、糖尿病病程长和有严重并发症和合并症者则将HbA1c目标定为<8.0%；对于部分老年或病情危重者可进一步放宽标准。GDM患者血糖控制目标是空腹、餐前或睡前血糖 3.3~5.3 mmol/L，1 hPG≤7.8 mmol/L，或2 hPG≤6.7 mmol/L；HbA1c尽可能控制在 6.0% 以下。儿童和青少年T1DM患者FPG 5.0~7.2 mmol/L，睡前和夜间血糖5.0~8.3 mmol/L，HbA1c<7.5%。如无低血糖发生，建议HbA1c尽可能控制在7.0%以下。而对于低血糖风险较高或尚无低血糖风险意识的患儿可适当放宽标准。 九、影响HbA1c检测结果的常见因素 HbA1c是红细胞中血红蛋白与葡萄糖的结合产物，因此，任何引起血红蛋白数量与质量变化的因素都会干扰其测定，对结果产生影响。 1. 溶血性贫血、大量失血、脾肿大、风湿性关节炎、慢性肝脏疾病及接受透析的尿毒症患者，红细胞寿命缩短，可使HbA1c测定结果假性降低；脾切除、再生障碍性贫血、维生素B12缺乏等患者因红细胞寿命增加，可使HbA1c测定结果假性升高。 2. 长期大剂量服用维生素C和维生素E可使HbA1c测定结果假性降低；长期大剂量服用乙酰水杨酸盐、嗜酒会导致血红蛋白乙酰化，使HbA1c测定结果假性升高。妊娠时血容量增加，使HbA1c测定结果假性降低。严重的黄疸、高脂血症使测定结果假性升高。 十、佩戴时应注意的问题 由于CGM监测到的血糖值是组织间液葡萄糖值，而非静脉血或毛细血管血糖值，所以每日至少监测4次末梢血糖(如三餐前及睡前等)，并将血糖值及时(<5 min)输入CGMS血糖记录器，以进行比较。血糖监测期间记录饮食、运动、治疗等事件。患者可根据自己的能力和喜好，选择书面记录，也可选择将事件输入到CGMS血糖记录器中。佩戴CGMS期间须远离强磁场，不能进行X射线、CT及MRI等影像学检查。洗澡时需佩戴专用淋浴袋，忌盆浴或把仪器浸泡于水中。 参考文献 [1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2013年版). 中华内分泌代谢杂志，2014，30：893-942. [2] 中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局，中国国家标准化管理委员会.妊娠期糖尿病诊断.北京：中国标准出版社，2011. [3] 中华医学会妇产科学分会产科学组，中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组. 妊娠合并糖尿病诊治指南(2014). 中华妇产科杂志，2014，49：561-569. [4] 中华医学会糖尿病学分会. 中国血糖监测临床应用指南(2011年版). 中华糖尿病杂志，2011，03：13-21. |
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