心力衰竭的通用定义和分类（四）——拟议的心力衰竭通用定义&与心力衰竭有关的其他综合征

hghhphf 2021-04-22

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（接3月26日推文）

6.拟议的心力衰竭通用定义

在本节中，我们介绍针对心力衰竭通用定义达成的共识。

症状

就像许多未分类疾病一样，心力衰竭被广泛认为是一种不存在单一的病理组织学或生化信号并且是许多独特和多样临床疾病状态可能最终结果的临床综合征。表6列出了心力衰竭的常见症状和体征。

心力衰竭的症状

心力衰竭的体征

表6 心力衰竭的症状和体征

*常用于临床试验、注册、风险评分，并已通过灵敏度和特异性测试。

^¥在右心力衰竭或双心室衰竭情况下可能具有典型性

^€常见于低灌注，低心输出量状态

当前心力衰竭³的ACCF/AHA分类包括两个症状前期阶段，即A和B。尽管我们将心力衰竭综合征的定义限制为有症状的临床疾病，但我们所提出的阶段分类修订仍跨越了症状前期阶段。为了不丧失A/B/C/D期分类系统的优势，并将无症状阶段纳入心力衰竭框架，并增强这些无症状阶段的可理解性，我们建议新的分类将A和B期归为下面第9节中的“存在风险”和“心力衰竭前期”。

客观标记物

其他疾病状态的定义中包含了核心且经常测量的变量，如急性心肌梗塞，CKD中的eGFR，糖尿病中的HBA1c，骨质疏松症中的骨矿物质密度或COPD中的FEV₁，这使得非专家更容易做出诊断，而观测者、医院和医疗保健系统之间的诊断更可靠、更一致，因此我们建议除了心力衰竭定义中的症状外，还应纳入客观测量指标。

心力衰竭理论上的备选测量指标可以为血液动力学测量，比如右心导管插入术引起的肺毛细血管楔压升高和右心房压力升高，与充血相关的生物标志物（如利钠肽），神经激素过度活动的测量值或运动受限的测量值（如最大氧气消耗量）。这些均非与心力衰竭疾病状态的共性或可靠相关，比如LVEF可以从低到正常到高不等，并仍然是心力衰竭综合征的一部分；没有任何一种血液动力学指标可以作为实用、无创和可靠的测量指标；通过呼吸气体交换进行心肺运动测试测量运动极限不够实用或不具有普遍可用性；迄今为止，神经激素水平尚未普遍被认为是疾病状态的可靠指标。最接近的是利尿钠肽（NP's），其在现代指南被推荐作为具有合理临床意义并具有预后意义的诊断测试，也是在某些情况下排除心力衰竭造成呼吸困难的良好测试。⁴^，²⁹现代指南已经表明利尿钠肽可以作为初始诊断测试使用，并且血浆利尿钠肽浓度正常的患者不太可能患有心力衰竭。⁴^，²⁹一种详细的诊断算法需要基于个体利尿钠肽和测定系统的特定操作阈值，以及可能影响利尿钠肽水平其他临床特征的详细说明，但是出于常见临床目的，在心力衰竭的通用定义中使用简单的阙值就可以达到足够的工作精度。

拟议的新心力衰竭定义

我们提出了一种现代心力衰竭的通用定义（图1），该定义简单但概念全面，并具备近乎通用的适用性、预后和治疗有效性以及可接受的灵敏度和特异性。

图1 心力衰竭的通用定义

心力衰竭通用定义——心力衰竭是一种当前或既往的临床综合征

由结构性和/或功能性心脏异常造成的症状和体征（表6）（由射血分数 <50%，异常心腔扩大，E/E'> 15，中度/重度心室肥大或中度/重度瓣膜阻塞或反流性病变确定）
并获得以下至少一项的证实：

利钠肽水平升高（有关数值参见表7）
静息或激发（如运动）时通过如影像学检查（比如，CXR或超声心动图检查发现的充盈压升高）或血液动力学测量结果（比如，右心导管、PA导管））所获得的心源性肺或系统充血客观证据

该定义是全面且实用，足以构成可以进行进一步亚分类的基础，并且可以涵盖正式的疾病阶段分类，并具备普遍适用性、预后和治疗有效性，以及可接受的灵敏度和特异性。注意，心力衰竭的定义不仅要求症状或体征（表6），而且还要求存在利钠肽水平升高或通过诊断方式发现的肺部或全身性充血客观证据。例如，通过更高的右侧心脏充盈压证实周围水肿或腹水（表6），或者通过更高的左侧心脏充盈压证实啰音；或利钠肽水平升高等均非常重要。同样重要的是要注意，经验丰富的临床医生对颈静脉压升高的估计值也可作为客观证据。

另外注意，某些患者的运动等激发可能会导致充血和血液动力学异常，特别对于HFpEF患者而言。这些都可以支持心力衰竭的诊断。另外还需要特别注意的是，在低灌注和低血容量状态患者中可能没有任何充血或充盈压升高的证据，而伴随较低或正常心室充盈压出现心输出量降低⁸⁶（如，心力衰竭患者的利尿作用）。纠正低血容量状态后，心力衰竭患者的充盈压通常会升高。

在上述定义中，我们没有指明左或右心力衰竭。尽管左心心力衰竭且在晚期双心室心力衰竭中非常常见，但当患者出现由心脏异常引起的症状或体征（表6）且利钠肽水平升高或心源性肺或系统充血的客观证据时，右心力衰竭也可被视为上述定义的一部分。主要由于心脏异常（如致心律失常的右心室心肌病（ARVC））引起的右心力衰竭将成为该定义的一部分。

我们认识到，存在风险的患者（此前为A期心力衰竭），以及结构性心脏病或心肌病（此前为B期心力衰竭）的无症状阶段不包括在上述强调心力衰竭症状和体征的定义中，但我们将心力衰竭综合征概念化为包含心力衰竭前期阶段的疾病连续体。这类似于针对其他疾病状态（如癌症）定义存在风险和癌症前期的方法。诸如存在风险和心力衰竭前期有症状阶段之前的阶段将在下一节中讨论。

我们还认识到某些具有竞争性诊断的患者（如伴有明显容量超负荷的CKD）可能会出现心力衰竭的症状和体征，并出现利钠肽水平升高，甚至可能因影像学检查或充盈压升高出现充血的证据。尽管其中某些患者可能会伴有心力衰竭，但这些存在原发性异常的患者可能需要心力衰竭之外的特殊治疗。我们将在以下章节讨论其他综合征。

文章来源：

美国心力衰竭学会、欧洲心脏病学会心力衰竭协会、日本心力衰竭学会以及心力衰竭共识会议通用定义编撰委员会的报告

获得加拿大心力衰竭协会、印度心力衰竭协会、澳大利亚和新西兰心脏协会、中国心力衰竭协会认可

编撰委员会成员*

Biykem Bozkurt，MD, PhD，主席

Andrew Coats，MD，联席主席

Tsutsui Hiroyuki，MD，联席主席

Magdy Abdelhamid, MD	Koichiro Kinugawa, MD, PhD
Stamatis Adamopoulos, MD	Carolyn S.P.Lam, MBBS, FRCP, PhD
Nancy Albert, PhD, CCNS, CHFN, CCRN, NE-BC	Yuya Matsue, MD, PhD
Stefan Anker MD, PhD	Marco Metra, MD
John Atherton, MBBS, PhD	Tomohito Ohtani, MD, PhD
Michael Böhm, MD	Massimo Francesco Piepoli, MD, PhD
Javed Butler, MD, MPH, MBA	Piotr Ponikowski, MD, PhD
Mark H. Drazner, MD, MSc	Giuseppe M.C.Rosano, MD, PhD
G. Michael Felker, MD, MHS,	Yasushi Sakata, MD, PhD
Gerasimos Filippatos, MD	Petar Seferović, MD, PhD
Gregg C. Fonarow, MD
Mona Fiuzat, PharmD	Randall C. Starling, MD, MPH
Juan –Esteban Gomez-Mesa, MD	John R. Teerlink, MD
Paul Heidenreich, MD	Orly Vardeny, PharmD, MS
Teruhiko Imamura, MD, PhD	Kazuhiro Yamamoto, MD, PhD
James Januzzi, MD	Clyde Yancy, MD, MSc,
Ewa A. Jankowska, MD PhD	Jian Zhang, MD, PhD
Prateeti Khazanie, MD, MPH	Shelley Zieroth, MD

参考文献：

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