⊙作者：韦宋谱，徐勤光，王学宗，丁道芳，曹月龙，詹红生，石印玉
⊙编辑：杏林君
全国名老中医石印玉教授系“石氏伤科”第四代传人，全面继承了石氏伤科对骨伤科疾病诊疗的学术思想，在治疗腰腿骨关节疼痛疾患有独到的见解。兹介绍石教授诊疗腰腿痛的临床经验，以飨同道。
病因病机
石教授认为临床多见腰腿痛疾患并非完全是腰椎间盘突出引起，现代医学对腰腿痛诊断尚不明确，医学影像学表现不能完全解释临床现象，所有非手术治疗有效患者影像学检查皆无改变，因此影像学上的椎间盘突出与临床上腰腿痛等症状之间的关系尚待考究。由于平时工作生活中的坐姿或站姿不当，日积月累发生腰腿痛，腰腿痛患者在伤科门诊患者中占绝大多数，病发严重影响人们的日常生活，而临床上典型的腰椎间盘突出症较少。腰腿痛者临床多见四肢少力，筋骨关节酸疼畏寒等，《巢氏诸病源候总论》中“肝主筋而藏血，肾主骨而生髓，虚劳损血耗髓，故伤筋骨也”。损血耗髓于内，风寒湿邪侵袭于外，气血运行受阻，又有《病源》“血不能荣养子筋，使筋气极虚，又为寒邪所侵，故筋挛也”。类同中医的痹症范畴。临诊时石教授常强调“十三科一理贯之”，“以气为主，以血为先”，“治伤先识人”，认为治疗腰腿痛疾患由气血虚弱致痰瘀阻滞经络，兼有风寒湿邪加而为病。治病不能只着眼于局部，更不能完全依赖于影像学的检查，要仔细询问患者的全身情况、工作性质、居住环境等综合判断其体质，辨明阴阳表里寒热虚实属性，遂遣方用药。
辨证分型
石教授依据患者具体的临床表现将腰腿痛疾患大致分为气虚瘀痰阻滞型、虚实寒热夹杂型、肝胆失和筋失所养型，并分别以补阳还五汤、桂枝芍药知母汤和柴胡加龙骨牡蛎加减治疗。
1.气虚瘀痰阻滞型
此型由气虚在内，气虚血行则缓，发为瘀血痰湿停驻，滞涩经络而发病，气机失调故痛，临床多见腰部沿下肢神经走向放射痛，急性期见腰部板滞，俯仰不能，此型以补阳还五汤为主方加减化裁。方中重用黄芪，大补脾胃之气，使气旺血行，瘀去络通；当归尾长于活血，兼能养血，因而有化瘀而不伤血之妙；赤芍、川芎、桃仁、红花皆有活血化瘀之功，与当归尾同用于一方，加强活血祛瘀之功；地龙生性走窜，通经活络。此方立方之初是王清任先生治疗中风后遗症，方中用大量的黄芪补气，只用少量的活血药，意在补气为主，补气兼以活血，治疗气虚血瘀以气虚为主的病人。石教授则借用其来治疗由气虚瘀痰阻滞引发的腰腿痛患者，每获良效。腰腿痛病属痹证，痹证日久则为痿，痿痹并存。腰腿痛患者失治或久治不愈，由实转虚，发展为以气虚为主、血瘀为标的病理机制，当可投以补阳还五汤治之。血瘀甚者，可加大活血化瘀的药以及剂量，添加乳香、没药、三棱、莪术等；痹证日久，瘀成癥瘕，非攻瘀走窜之虫类活血破血药所不能达者，石教授常于汤药之外配以蜈蚣粉、全蝎粉、地鳖虫粉随汤液同服，以加强攻瘀通络之功。
2.虚实寒热夹杂型
此型除腰腿痛外见多关节病或指关节晨僵，腰背酸胀，伴有畏寒易汗等症，用桂枝芍药知母汤为主方化裁治疗。《金匮要略》载“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。此方具有通阳行痹，祛风除湿，和营止痛功效，为治疗痹证良方，通治风寒湿三邪所致痹证。方中桂枝、麻黄、防风温散寒湿于表；芍药、知母和营行痹于里；白术、附子助阳除湿；生姜、甘草和胃调中。同时麻黄、桂枝得白术能兼除表里之湿，和以附子可温经复阳；生姜既助麻黄散寒，又助白术、甘草和中。诸味相伍，合而用之，表里兼顾，风湿俱除，有温散而不伤阴，养阴不碍阳之妙。纵观此方药物组成偏于温燥，以祛邪为主。在临床应用过程中，石教授常以此方为基础化裁：偏于虚热者，加用黄柏、地骨皮宣透虚热，治疗骨蒸盗汗等症，用生地黄、熟地黄补肾滋阴凉血；对于实热偏盛者，添以清热解毒之药，如白花蛇舌草、半枝莲、土茯苓等。
3.肝胆失和筋失所养型
此型除腰腿痛之外多伴有入睡困难，睡后易醒，多关节痛等症状，用柴胡龙骨牡蛎汤为主方化裁治疗。本汤证原载于《伤寒》，见“伤寒八九日……一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。本方证为三阳并病，阴阳交错之证治，病机为太阳病误下，邪气内传，停于三阳表里之间，内郁不解，形成痰热互结，虚实交错之证。少阳邪陷失于转枢，则一身尽痛，不能转侧。陆渊雷先生曾对此汤证做过解释，“方虽杂糅，颇有疑不可用者，然按证施治，得效者多，经方配合之妙，诚非今日之知识所能尽晓也”。石教授深得此意，又有少阳证治法但见一症便是，不必悉俱，取其“一身尽重，不能转侧”之象。加上现代生活节奏之快，有形无形压力与日俱增，更有病痛困扰，不乏情绪压抑，心情烦躁之人，其中又以妇人为多见，临诊时随症加减每获良效。方中柴胡桂枝解外邪而除一身重痛；龙骨牡蛎收敛浮越之正气，且能镇静安神，养心除烦；大黄清阳明之热，茯苓淡渗利湿，畅透三焦以健脾；人参、大枣、生姜益气养营和卫，以扶正祛邪，为治病之本。
本方多为加减化裁使用，对于腰痛酸困乏力者，辅以防风、天南星、羌活祛风寒于表，燥湿化痰于内，温通经络；有气滞血瘀患者加用黄芪、川芎、地龙等药以行气活血；妇人兼有月事无信，两胁胀痛者添以香附、枳壳等药以行气解郁；难以入睡者可加灵芝、茯神以协助龙骨牡蛎之效；腰腿部筋脉紧弦者可合芍药甘草柔肝润筋治疗。
验案举隅
案1 患者某，男，52岁，2012年10月15日初诊。患者腰痛3年，加重1月余，不能直立，伴有左下肢酸痛。查体：腰背部肌肉群按压疼痛，直腿抬高实验（＋），“4”字实验弱阳性，踝反射正常，病理征（－）。CT检查L4-L5，L5-S1的轻微突出，伴有腰椎管狭窄。中医诊断：腰痛；西医诊断：腰肌劳损。舌红苔薄白，边有瘀斑，脉弦，证属气虚瘀痰阻滞型。治以补气活血，除痰通络，组方：黄芪40g，地龙9g，桃仁9g，红花9g，赤芍15g，丹参15g，白芍15g，制胆星9g，花椒目6g，南葶苈子10g，泽漆15g，枳壳9g，苍术9g，怀牛膝15g，三七粉（冲）2g，甘草9g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。调治2月余病情有很大改善。
按：病人患病多年，时好时坏，久病必虚，重用黄芪补气；腰痛加重，不能直立，为痰湿瘀血有形之邪阻滞经络，气血不通，经络失于濡润，故腰部疼痛，俯仰不能，用地龙、桃仁、红花、丹参、制胆星驱之，还配以利水消肿之花椒目、葶苈子，佐以白芍、赤芍柔肝理筋，苍术、枳壳以燥湿理气，三七化瘀不伤正，诸药相配以达补气活血，燥湿化痰，利水通络，缓急止痛之功。
案2 患者某，女，54岁，2012年9月24日初诊。主诉颈腰部疼痛半年余。患者于半年前与人争执后出现颈腰部的隐隐作痛，伴随出现失眠、胸闷等症状。查体：颈部和腰部肌肉僵硬，稍加旋转活动痛甚，直腿抬高试验（＋），“4”字试验（－），踝反射正常，病理反射（－）。颈部和腰部的MRI检查都见到轻微的突出。中医诊断：腰背痛；西医诊断：腰背部肌筋膜疼痛综合征。舌红苔薄黄，脉弦细，证属肝胆失和筋失所养型。治以疏肝利胆，和营通络，组方：柴胡9g，黄芩9g，制半夏9g，党参10g，大黄6g，龙骨（先煎）15g，牡蛎（先煎）15g，桂枝9g，干姜6g，茯苓10g，防风9g，天南星6g，羌活9g，川芎10g，地龙6g，生黄芪15g，香附9g，灵芝10g，六神曲9g，白芍10g，炙甘草9g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。2012年10月15日二诊，症状大有改善，原方基础上随症加减调理使其病瘥
按：患者由于与人发生争执后，肝火引动，气逆而行，肝失调达，经脉之气运行不畅，气滞则血停，停滞瘀阻于筋脉肌肉，营卫失调，故出现肌肉僵硬，转侧不利。气机升降出入失调，郁于胸中出现胸闷不舒，烦而不能眠，主方用柴胡加龙骨牡蛎汤。柴胡疏肝解郁，黄芩清热以除胸中烦闷，半夏理气平冲，党参、黄芪行气消滞，龙骨、牡蛎配灵芝不仅取其重镇宁神且有软坚散结之用，香附、川芎、地龙有行气活血通络之功，用大黄配以干姜有清上温下之意，桂枝、防风、羌活祛湿除表，茯苓、六神曲健脾以助药力，配合白芍、甘草有柔肝顺筋缓急之效。
