骨科精读 | 七大要点带你全面了解髌骨软骨软化症的诊治！

髌骨软化症（chondromalacia patellae， CP），又称髌骨软骨软化症，是膝关节常见病，女性发病率较男性高。其主要病理变化是软骨的退行性改变，包括软骨肿胀、碎裂、脱落，最后股骨髁的对应部位也发生同样病变，发展为髌股关节骨性关节炎。

一、髌骨解剖

髌骨是全身最大的籽骨，上极与股四头肌相连，下极由髌韧带固定于胫骨结节。髌骨的关节面与股骨的内外髁相互形成髌股关节，膝关节屈伸时，髌骨在股骨内外髁间（即滑车）呈S形滑动。

髌骨软化症其实严格意义上讲应该称作髌骨软骨软化症，受累的主要部位是髌骨和股骨关节面相对缘的软骨。

图2 正常膝关节和髌骨软骨软化症膝关节示意图

二、关于病因

尽管目前尚有争议，且软骨磨损的原因有很多，但目前认为主要有以下三个方面的原因：

（1）外伤暴力直接作用

比如摔倒跪地、膝盖正前方被撞击。外部创伤可以直接作用髌骨，造成髌骨软骨面受损，使其软骨表面的完整受到破坏。受损的软骨面由因为不再光滑，无法有效的传递分散外力，从而使得髌骨更容易被磨损，形成恶性循环。

（2）先天或后天各种原因，引起的髌骨不稳

先天发育或后天外伤引起的高位/低位髌骨、髌骨内侧支持带松弛、髌骨外侧支持带挛缩等异常，都会导致髌股关节不稳，使髌股关节面软骨压力异常导致软骨损害。

（3）软骨本身营养就差

软骨没有血管、神经、淋巴管，营养只能靠关节液里1-2ml的滑液来营养。所以软骨一旦有损伤，因为没有疼痛感不容易及时止损，又因为没有血管无法提供原材料修复损伤组织。

三、病变分级

膝关节镜可以直观评价关节软骨的损伤程度，是目前诊断关节软骨损伤的金标准，根据Outerbridge分级标准可分为四级：

0级：关节软骨正常

Ⅰ级：软骨软化、水肿、表面出现泡状结构

Ⅱ级：软骨变薄出现中度纤维化，表面缺损＜全层50%

Ⅲ级：软骨重度纤维化，呈蟹肉样改变，缺损＞全层50%

Ⅳ级：软骨退变深达骨皮质，全层缺损，软骨下骨质暴露

四、临床表现

1.多发生于青壮年，且多有明显外伤史，或有慢性积累性小损伤，主要症状是膝关节髌骨后疼痛，轻重不一，一般平地走路症状不显，在下蹲起立、上下楼，或走远路后疼痛加重。

2.髌骨缘压痛，推动髌骨有摩擦或伴疼痛，抗阻力试验（ ），后期继发滑膜炎时可有关节积液，病程长者有股四头肌萎缩
3.单腿下蹲试验：患者单腿持重，逐渐下蹲到90°～135°时出现疼痛，发软，蹲下后单腿不能起立。

五、影像学检查

一、X线检查

髌骨切线位X线片对断髌骨排列错乱及髌骨髁发育不良具有十分重要的诊断价值，是髌骨软化症病因诊断常用方法。
膝关节正、侧位及髌骨切线位：

（1）早期无异常；

（2）晚期可因软骨大部磨损，髌骨与股骨髁部间隙变窄、毛糙，关节对合不良，髌骨和股骨髁部边缘可有骨质增生。

二、CT检查
对诊断髌股排列错乱及股骨髁发育不良有诊断价值，可作为X线片诊断的补充手段。其优点是能显示髌骨关节面病变及髌股关节间隙狭窄更清楚，也可以显示部分髌骨软骨病变。

三、MRI表现

对髌骨软化症有较大的诊断价值，能够很好的显示关节积液，软骨退变及软骨下骨的囊性变等表现。

早期软骨改变，表现为软骨的变性、肿胀、磨损、坏死、碎裂、局部剥脱。MRI可以很好显示软骨形态的改变，因为水分的丢失，软骨信号从偏高信号变为低信号，甚至是局部缺如。

随着病情的进展，软骨的磨损、脱落进一步加重，严重者软骨下骨裸露，髌骨关节面下可出现骨髓水肿、局限性骨质破坏，MRI表现为T1WI低信号，T2WI及压脂序列高信号。

严重者可见类圆形囊性病灶，而伴随的骨质硬化及边缘骨质增生均呈低信号，关节腔及髌上囊积液呈T1WI低信号、T2WI高信号。

0级  A:SE序列T1加权像、B:SE序列T2加权像、C:STIR像、D:PGE序列T1加权像

Ⅰ 级：A:SE序列T1加权像、B:SE序列T2加权像、C:STIR像、D:PGE序列T1加权像   

Ⅱ级：A:SE序列T1加权像、B:SE序列T2加权像、C:STIR像、D:PGE序列T1加权像    

Ⅲ级：A:SE序列T1加权像、B:SE序列T2加权像、C:STIR像、D:PGE序列T1加权像   

Ⅳ级：A:SE序列T1加权像、B:SE序列T2加权像、C:STIR像、D:PGE序列T1加权像  

放射性核素骨显像检查，可显示局限性放射性浓聚！

六、治疗

CP的临床治疗方法可分为两类：非手术治疗与手术治疗。其中手术治疗仅针对经保守治疗无效、症状反复或较重者，临床大部分患者处于疾病早期，经保守治疗可取得满意疗效，因此非手术疗法应作为首选。

一、非手术治疗

1.日常保养：减轻体重，制动膝关节，通过无痛前提下的运动锻炼（比如无痛基础上的靠墙静蹲），来锻炼大腿肌肉；进行股四头肌抗阻力锻炼；必要时可在专业治疗师的指导下进行针对性的康复锻炼。

2.口服药物：（1）非甾体类抗炎药（如布洛芬、洛索洛芬钠等）；

（2）软骨营养药物（如氨糖美辛片，含有氨基葡萄糖），有助于软骨中蛋白粘多糖的合成，口服0.2~0.4 Bid，既可止痛，又有利软骨修复。

3.关节内注射药物：

（1）甾体类抗炎药物，用于急性期抗炎；

（2）营养润滑类药物，如玻璃酸钠，可增加关节液的粘稠性和润滑功能，保护软骨，又促进软骨的再生和愈合。

4.物理治疗：比如蜡疗、手法按摩松解、中频电疗、超短波等，专门的髌骨矫正支具可协助固定外移的髌骨，改善病情，须有专业的医生指导。

注：关节内注射玻璃酸钠（透明质酸钠）可增加关节液的黏稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合和再生，缓解疼痛和增加关节活动度。通常每次注射2ml，每周1次，4 ~5次为一疗程。关节内注射醋酸泼尼松龙虽然可以缓解症状，但由于抑制糖蛋白、胶原的合成，对软骨修复不利，故应慎用。有文章报道PRP注入关节腔内治疗是安全有效的。

二、手术治疗：

严格非手术治疗无效，或有先天畸形者可手术治疗：

①外侧关节囊松解，股骨外髁垫高以增加髌股关节的稳定性；

②髌骨抬高（悬吊术），于胫骨结节处植骨，抬高，减少髌骨对股骨滑车的压力

③同种异体软骨移植：用于孤立性关节软骨缺损或剥脱性骨软骨炎；

④关节镜手术：是髌骨软化症确诊与治疗的有效手段之一，可以在镜下直接观察软骨面的变化，但不能够观察到软骨下骨的变化。

关节清理术：

A.软骨下骨钻孔：旨在从骨髓中获得多潜能的骨髓干细胞及生长因子以促进软骨细胞的分化和软骨缺损的修复。

B.被动关节活动（CPM）：CPM作为一种促进软骨愈合的辅助手段已被普遍接受，但缺损范围大于3cm直径时效果不明显。

七、综上

（1）其实髌骨软化，应该是髌骨软骨软化。并不是指髌骨这个骨头变软了，而是指髌骨下面的软骨被磨损坏了。因此，治疗上，也并不是补钙让骨头变硬，而是尽可能的减少软骨的进一步磨损，并尽可能的促进软骨的修复。

（2）现代医学中的疾病名字，不能“顾名思义”。因为这个名基本上都是翻译英文得来的，以前很多英文翻译过来，有时会或多或少的向传统医学的一些称呼上靠，所以并不是特别精准，但已经用了很多年了医生们都说习惯了，也就不改了。

比如我们常说的“换药”，其实准确的说法是“更换敷料”，英文是Change dressing。所以你就明白了，医生换药其实并没有往伤口上涂特殊的药，而只是简单的消消毒再重新包扎上。类似的，因为翻译不准确引起误解的，还有很多，如：过敏性紫癜、骨髓炎、椎管狭窄等等。