经典超声内镜病例-----结直肠多发黏膜下隆起

一：结肠套细胞淋巴瘤

  患者女，78岁。因“解暗红色血便一个月。”入院。肠镜发现回盲部、横结肠、降结肠、直肠多个粘膜下隆起，表面光滑（图1 A）。EUS见病变处粘膜下层明显增厚，内部均匀等回声（图1 B和C），直肠周围可见数个长径约0.8cm淋巴结。腹盆腔CT（图1 D）:小肠、结肠及直肠多发节段性肠壁增厚，合并腹盆腔、腹膜后腔、两侧肺门及纵隔多发淋巴结肿大，肠镜下开创活检确诊为套细胞淋巴瘤（图 2 ；Video 1）。

图 1  A: 肠镜见结肠多发粘膜下隆起 ；B和C:（环扫超声内镜）均提示病灶来源于粘膜下层，弥漫分布，为均匀等回声;  D: 盆腔CT 提示直肠壁全周结节样增厚

视频 1

套细胞淋巴瘤是一种独特的淋巴瘤亚型，它来源于滤泡外套CD5+的B细胞，在淋巴瘤分类中是弥漫性小裂细胞型淋巴瘤的一部分，约占成人非霍奇金淋巴瘤的8％，通过免疫组化来分型确诊（图 2）。胃肠道是套细胞淋巴瘤常见的结外受累部位，其中以小肠和结肠多见，但是累及直肠的鲜有报道。

图 2 患者免疫组化结果   (A) CD3, (B) CD20 (C) CD79a及（D）Bcl-2 阳性

患者后转入血液科进一步治疗，行R-CHOP方案化疗（美罗华600mg d0，环磷酰胺 1.2g d1+表柔比星110mg d1+长春新碱 2mg d1+地塞米松 15mg d1-5）。化疗后患者一度血便消失，肠道黏膜明显改善（图 3 ）。

图 3 肠镜化疗前后对比  (A) 化疗前 (B) 化疗后

但套细胞淋巴瘤属于侵袭性淋巴瘤，患者确诊时多已处于III-IV期，化疗完全缓解率较低，中位生存期在3-4年，总体愈合差。下面是另外一例结直肠套细胞淋巴瘤患者。

图 4 结肠套细胞淋巴瘤

二：结肠气囊肿

老年男性，因腹痛，腹泻一周入院，肠镜见弥漫分布结节样、条索样黏膜下隆起，表面光滑。超声小探头和环扫EUS发现第三层或第五层来源的多发线状或不规则高回声伴声影（振铃样气体回声），故考虑结肠气囊肿症（图5，视频2）。

图 5 结肠气囊肿  (A) 肠镜,  (B) 超声小探头 (C) 环扫超声内镜（D）CT示乙状结肠壁内气体

视频 2

  结肠气囊肿症临床少见，是在结肠黏膜下或浆膜下有多发的气性囊肿，多见于在横结肠左曲远端的结肠，又以乙状结肠多见，病因不明，可能是肠道产气杆菌感染，经黏膜损伤侵入了肠壁淋巴管内引起感染，形成气囊肿。当囊肿破裂时可见气腹，但无急腹症的表现，因此当立位透视或腹部平片检查时，发现膈下游离气体而无消化道穿孔的症状和体征，应该考虑结肠气囊肿症的一个可能。肠镜多数散在、成簇状、大小不等的气泡状透明区，形状不一，呈串珠或蜂窝状（图 6 ）。该病预后良好，我们遇到的两例患者均抗感染治疗后痊愈。

图 6 另外一例结肠气囊肿   (A) 肠镜,  (B) 超声小探头 

三：血吸虫卵广泛沉积

86岁女性患者，便血入院，肛门指诊触及肿块，考虑直肠癌收入院。肠镜见全结肠，直肠广基黏膜下结节样隆起，表面光滑，发黄，直肠和乙状结肠为甚，EUS探查，见黏膜下层明显增厚，为等回声和改变，固有肌层完整，深挖活检后提示纤维化伴血吸虫虫卵沉积（图7 ；视频 3），追问病史，患者年轻时曾在血吸虫疫区生活。

图7 血吸虫卵沉着 A-B：肠镜 C-D：EUS图像

视频 3

该病系由于寄生于肠系膜下静脉的血吸虫成虫产卵，虫卵逆行栓塞于肠壁粘膜下层所引起的一种寄生虫病。该病累及直肠、乙状结肠及降结肠，沉积的虫卵主要位粘膜固有层以及粘膜下层。因为反复虫卵沉积，肠壁纤维组织增生呈不规则增厚，重者可导致肠腔、肠梗阻。肠粘膜面呈颗粒状或伴有多发息肉形成，或表现为粘膜萎缩，粘膜皱襞消失。当下，血吸虫病虽然并不多见，但上世纪60-70年代曾在我国多个地区流行，故在60岁以上老年患者中仍可见这种由血吸虫卵沉积导致的慢性肠病，该患者的特点是虫卵沉积的黏膜下肿块巨大，相对更为罕见，故该case发表在CGH上（IF：8.5）。

四：结直肠多发脂肪瘤（病）

  最后病例相对简单，结、直肠多发隆起，表面发黄，超声小探头见黏膜下均匀高回声，考虑多发脂肪瘤（图 8）。肠道脂肪瘤临床不少见，但几乎全为单发，以升结肠多见，该患者全结肠多个脂肪瘤，考虑多发脂肪瘤病，该病的全身脂肪瘤常位于躯干皮下。

图8 结直肠多发脂肪瘤

至此，介绍了四例多发结直肠黏膜下隆起病例，相信大家日常工作中也碰到过类似患者，总体而言，这些病变分布于黏膜下层，是系统疾病的肠道表现，如临床遇见，需要详细追问病史，寻找蛛丝马迹。EUS可以判断病灶起源，在规避血管的情况下指导深挖活检。此外，这些疾病的超声内镜影像很少被描述，我们可自行总结，整理发表，希望本期内容对EUS初学者有所帮助。

作者：胡端敏 吴伟 程桂莲 徐丽明 苏州大学附属第二医院消化科