女子突发精神行为异常，罪魁祸首竟是......

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抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（抗NMDA受体）脑炎是一种由免疫介导的疾病，以复杂的神经精神综合征和脑脊液抗NMDA受体抗体阳性为特征。该病于2007年由Dalmau等首次报道，据统计其年发生率为1.5/1000,000。该病女性好发，女性：男性=8：2。发病中位年龄21岁，年龄范围为1-85岁。

图1：随着病情的发展，患者在不同时期会出现不同的症状（引自参考文献1）

①0-1周前驱病毒感染症状；②1-2周精神症状群：妄想、幻觉、躁狂、易激惹、言语改变、思维混乱、紧张、失眠和癫痫；③数周-数月神经系统并发症：运动障碍、自主神经功能障碍、中枢性低通气、癫痫；④数月-数年长期功能缺损：执行功能障碍、冲动脱抑制、睡眠障碍。

一

抗NMDA受体脑炎临床特点

1、儿童、青年多见，女性多于男性；

2、急性起病，一般在2周至数周达高峰；

3、可有发热、头痛等前驱症状；

4、主要表现为精神行为异常、癫痫发作、认知障碍、言语障碍/缄默，运动障碍和意识障碍。自主神经功能障碍可表现为窦性心动过速、心动过缓、泌涎增加、中枢性低通气、低血压、中枢性发热等；

5、局灶性神经功能缺损。

儿童和成人之间存在一定差异：癫痫、运动异常、失眠和易怒在儿童中更常见；而精神行为异常则在成年人中更常见。在疾病进程中，与儿童相比成人表现出更频繁的记忆损害和低通气，而较少出现局灶性神经功能缺损和语言或者运动障碍。

二

抗NMDA受体脑炎与卵巢畸胎瘤之间的关系

国内关鸿志教授开展一项关于抗NMDA受体脑炎的单中心回顾性研究。该研究共纳入220名抗NMDA受体脑炎患者，19.5%存在潜在肿瘤，女性肿瘤患者100%为畸胎瘤，只有1个男性肿瘤患者为肺癌。

图2：女性伴或不伴卵巢畸胎瘤患者在不同年龄的数量分布（引自参考文献2）

卵巢畸胎瘤相关抗NMDA受体脑炎的发病机制仍不清楚。NMDA受体通常由NR1（结合甘氨酸）和NR2（结合谷氨酸）亚基组成。Dalmau等研究发现在5个受检肿瘤中都含高表达NR2亚基的神经组织且与患者抗体发生免疫反应。尽管触发免疫反应的机制仍不明确，学者们推测畸胎瘤中包含的神经组织NR2亚基的异位表达有助于破坏免疫耐受。

图3：卵巢畸胎瘤的影像学表现：含脂肪或水样密度的囊性肿块，呈圆形或类圆形，边界清楚，囊壁厚薄均匀，可出现钙化或骨化。其中脂肪是特征性征象。（引自参考文献3）

图4：卵巢畸胎瘤的术中发现（引自参考文献3）

图5：卵巢畸胎瘤的病理表现：卵巢成熟畸胎瘤中发现骨组织（星号）、脂肪组织（填充星号）、成熟软骨组织（开放星号）、气管纤毛柱状上皮（右箭头）、真皮及其附属组织（填充三角）（引自参考文献3）

图6：在患者肿瘤的病理切片中发现成熟神经组织（星号）（引自参考文献3）

三

抗NMDA受体脑炎的颅脑MRI表现

35.9%的抗NMDA受体脑炎患者可见MRI阳性病灶。可表现为散在的皮层、皮层下点片状FLAIR和T2WI高信号；部分患者可见边缘系统病灶，也可超出边缘系统范围。少部分患者兼有中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病影像学特点。

图7：（A）左侧额叶皮层下白质点状FLAIR高信号；（B）右侧额叶局灶性FLAIR病灶；（C）双侧侧脑室后角白质FLAIR高信号；（D）左侧顶叶皮层FLAIR高信号；（E）双侧颞叶内侧包括海马FLAIR高信号；（F）T1WI示明显脑萎缩（脑体积减少）（引自参考文献4）

四

诊断标准

（1）下列6项主要症状中的1项或多项：

①精神行为异常或认知障碍；②言语障碍；③癫痫发作；④运动障碍/不自主运动；⑤意识障碍；⑥自主神经功能障碍或中枢性低通气。

（2）抗NMDA受体抗体阳性：脑脊液阳性为准（推荐CBA法）

（3）排他

五

治疗流程和预后

图8：抗NMDA受体脑炎的治疗流程（引自参考文献5）

抗NMDA受体脑炎患者一经发现卵巢畸胎瘤应尽早予以切除。然而，成熟囊性畸胎瘤手术切除后的长期复发率为4.2%。年龄小（＜30岁）或大囊肿（直径≥8cm）或双侧囊肿或较大中枢神经系统成分表达率者复发风险高。对于未发现肿瘤的年轻（≥12岁）女性患者，建议发病后4年内每6-12个月进行一次盆腔超声检查。自身免疫性脑炎如果合并恶性肿瘤，抗肿瘤治疗期间需要维持免疫治疗，以一线治疗为主。

80%抗NMDA受体脑炎患者功能恢复良好。早期接受免疫治疗和非重症患者预后较好。重症患者平均重症监护病房治疗周期为1-2个月，病死率为2.9%-9.5%，少数患者完全康复需要2年以上。

参考资料：

[1]An update on anti-NMDA receptor encephalitis for neurologists and psychiatrists：mechanisms and models.Lancet Neurol 2019 11；1811（11）.

[2]Anti-NMDAR encephalitis A single-center，longitudinal study in China.Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2020 01；71（1）.

[3]Ovarian teratoma-associated anti-NMDAR encephalitis：a single-institute series of six patients from China.Arch Gynecol Obstet 2020 Nov 20.

[4]Clinical and Magnetic Resonance Imaging Outcome Predictors in Pediatric Anti-N-Methyl-D-Aspartate Receptor Encephalitis.Ann Neurol 2020 07；881（1）.

[5]中国自身免疫性脑炎专家共识.中华神经科杂志2017 2（50）：91-98.

本文首发：医学界神经病学频道

本文作者：路遥知马力