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经典医案赏析:偏头痛错用辛散 节选自 贺学泽《医林误案》 [医案5]赵菜，男, 52岁，社员，初诊: 1977年6月22日。主诉右侧头痛时作时止已三年。痛时先感右眼珠酸麻发胀，视物闪光，旋即右太阳穴骤起掣动，有如鸡啄，继之头痛暴作，如锥直入，痛连目系，甚则上攻巅顶乃弥散到整个头部。短则半小时而骤消，长则数日绵绵不解,或每日数发，或数日一发，发止无常，怒则增剧,疼解-如常人。无恶心呕吐,无家族史。迭经中药、西药、针灸等治疗乏效。此次又因事挫伤郁怒而触发，连续痛达二天。纳佳，二便如常。检查形体壮实，口鼻无殊，血压100/80mmHg, 舌质偏红，苔薄白，脉弦。诊为血管性偏头痛。考虑此病郁怒触发，痛势较剧，久病不愈，痛处固定，属肝胆风邪上攻,病久邪入于络，经络瘀阻， 郁而为痛。故治以温通上达、搜风镇痛,辅以疏肝解郁、疏导经络。方用散偏汤加味: 川芎 白芷 白芥子 生白芍 香附 柴胡 李仁肉 甘草 黄芩 二诊: 6月24日， 患者精神甚差，抱头诉痛，谓服一剂后头痛反剧，续进二剂则头痛如劈，眼眶如裂,烦躁面红,坐卧不安，遂不敢再进三剂。细察病证,乃知痛作除了郁怒触发之外，并与下列诱因密切关联:一是患者常年腰痛、腰酸、头晕少寐，凡腰痛加重，夜寐恶劣，头痛随之而发;二是其痛遇热则发,尤以日光照射下痛势鸱张。三是痛时面红目赤,颞部青筋隆起怕热畏光,以致闭目不敢再张眼。审证求因,原由肾阴亏损,肝木失养,木郁化火,上扰清空所致,故前投-一派攻窜辛散之品病反加剧。遂改拟滋肾平肝、潜阳熄风法。 处方: 生白芍 钩藤 生地 桑叶 甘菊花 竹茹 浙贝 茯苓 生石决 珍珠母 川牛膝 甘草 三诊: 6月27日， 患者精神欢畅，言上方服一剂，当晚头痛显患，三剂后头痛若失，腰痛大臧，夜寐良好， 舌脉如前。厥气得挫，肝风已平,乃减钩藤半量，去桑叶、竹茹、浙贝，改赤白芍，加桃仁以助化瘀通络。三剂。四诊: 12月10日， 五个月来头痛未发，惟感腰部胀痛,悠悠不举，头晕少寐，舌乃红，脉细小弦，拟予早晚吞服杞菊地黄丸，以固其本。 [辨析]此案记述较详,但其辨证要点在头痛遇热则发，发时面赤恶热，郁怒则增剧，平时伴腰疼头昏少寐，舌偏红脉弦等五个方面。初诊虽然对头痛部位、发作时间、次数等作了详细询问，但由于在收集病史体征方面失于重点,只抓住郁怒痛增和舌红脉弦两个方面，没有把握住患者平时腰痛头昏少寐等肝肾阴虚体征和遇热则发、发时面赤恶热等阴虚阳亢征候。拘泥于验方散偏汤治偏头痛,升散之药致上亢之阳更甚，故药后头痛如劈，眼眶如裂，坐卧不安。 《景岳全书●头痛》日:“凡诊头痛者，当先审久暂，次辨表里。盖暂痛者，必因邪气，久痛者，必兼元气。以暂病言之，则有表邪者，此风寒外袭于经也，治宜疏散，最忌清降;有里邪者，此三阳之火炽于内也，治以清降，最忌升散”。《丹溪心法.头痛》亦云:“头痛多 主于痰，痛甚者火多”。此病史三年，其痛剧烈，阳亢见证明显，温通上达之剂实不能用，而平肝潜阳之羚羊钩藤汤则恰中病机，故服一剂病瘥，三剂若失。 [体会]现代医学认为，血管性头痛由血管舒缩功能障碍引起，与中枢神经的调节功能失调有关。散偏汤与羚羊钩藤汤从现代药理分析对比，两方皆有扩张血管和降血压的作用，但散偏汤具有兴奋中枢神经的作用，而羚羊钩藤汤具有镇静中枢神经的作用。兴奋与镇静，辛散与潜阳，均属阴阳互相对立。机体功能紊乱总属于阴阳失调，治疗须以调整阴阳，补偏救弊，达到阴阳平衡的目的，即《内经》所谓“阴平阳秘，精神乃治”是也。 |
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