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日期：2021年3月31日13点22分 科室:中医科 主诉：[咳嗽3周] 现病史：[咳嗽3周，有支气管炎史，吃西药有三四个月不愈史，现喉痒卡痰，有鼻塞，全身出汗] 既往史、个人史、家庭史：[无疫源接触史] 体格检查：[体温:36.5°C 血压:/mmHg 脉搏:次/分 呼吸:次/分。脸色晄白，舌淡红，苔白滑，脉细滑] 辅助检验检查：[辅助检查] 诊断: 1、<西医诊断> 2、[临床诊断] 3、[临床诊断] 4、咳嗽病 5、风痰上扰证 医嘱：1、不适随诊。 2、方药：麻黄射干汤加减（蜜麻黄 10 克 紫菀 10 克 款冬花 10 克 桂枝 12 克 白芍 15 克 细辛 5 克 后下 姜半夏 15 克 五味子 10 克 生姜 20 克 蝉蜕 5 克 桔梗 10 克 紫苏子 12 克 包煎 白芥子 12 克 包煎 葶苈子 12 克 包煎 莱菔子 15 克 苦杏仁 10 克 浙贝母 15 克 炙甘草 10 克 ）五剂治疗 医生签名:黄根深 首次住院病程记录 2021-04-06 11:30:00 张雅棋，女，24岁，以“[咳嗽、咳痰20天余，加重伴气促3天。]”入院。 一、病例特点： 1 .[缘于患者20天前受凉后出现鼻塞、流涕，咽痛，咳嗽，偶有咳痰，咳黄色痰，偶有胸闷、气促，无胸痛；曾在当院门诊就诊治疗，予抗炎、化痰等治疗后症状未见好转；3天上述症状加重伴胸闷、气促，咳嗽时伴有胸痛，全身乏力；今日至我院门诊就诊，为求进一步系统治疗，门诊查胸片示“肺部感染”，门诊以“肺部感染”收入我科，自患者起病以来，精神、胃纳一般，睡眠差，大小便正常。近期体重未见减轻。 2 .T36.4℃、P80次/分、R20次/分、BP128/78mmHg。 3 .专科检查: [桶状胸，双侧胸廓活动度减低，肋间隙增宽，双侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，双下肺可闻及少量湿罗音。心前区无隆起，心界不大，心率94次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿，病理征未引出。] 4 .辅助检查：[入院时查血常规：WBC 25.82 10*9/l,NE% 76.5%，LY% 15.1%，NE# 9.8 10*9/l，RBC 5.01 10*12/l，HGB 109g/l，MCV 71.1fl，MCH 21.8pg。] 5 .中医四诊： 望：患者神志清晰，神疲，双目少神，形体消瘦，体态自如，舌红，苔黄， 闻：发声自然，语音清晰，咳声时作，气粗，痰液未闻及异常气味， 问：恶寒、发热，咳嗽，偶有咳痰，偶有胸闷、气促， 切：脉滑数。 二、拟诊讨论： 中医辨证依据：[患者青年女性，因“咳嗽、发热7天，加重伴全身乏力1天”入院；患者恶寒、发热，咳嗽、咳黄色痰，舌红，苔黄，脉滑数。四诊合参，当属祖国医学“咳嗽(风热犯肺)”范畴。患者出现咳嗽，咳黄色痰，咳嗽气息粗促，或喉中有痰声为痰热郁肺，肺失清肃；痰多，质粘稠色黄，或有腥味，难咯为热蒸液聚成痰。] 西医诊断依据：1、患者青年女性，急性起病。因“咳嗽、咳痰20天余，加重伴气促3天”入院。2、专科情况：桶状胸，双侧胸廓活动度减低，肋间隙增宽，双侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊过清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻湿罗音。心前区无隆起，心界不大，心率94次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿，病理征未引出。3、辅助检查：入院时查血常规：WBC 25.1 10*9/l,NE% 76.5%，LY% 15.1%，NE# 9.8 10*9/l，RBC 5.01 10*12/l，HGB 109g/l，MCV 71.1fl，MCH 21.8pg；C反应蛋白 46.9mg/l。 鉴别诊断： 1.中医鉴别诊断：1．哮证、喘证--二者均兼有咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现：哮病-喉中哮鸣有声，呼吸气粗困难，甚则喘促不能平卧，发作与缓解均迅速；喘病-以气息言，以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧；哮以声响言，以发作时喉中哮鸣有声为主要临床特征；哮为一种反复发作的独立的疾病，喘证可并发于多种急、慢性疾病过程中。哮必兼喘，而喘未必兼哮。 2．肺胀--兼有咳嗽、咳痰，但有久患咳、喘、哮等病史，以胸部膨满，喘咳上气，烦躁心慌，甚至面目紫暗，肢体浮肿等证为主要表现。病程长，缠绵难愈。 3．肺痨--咳嗽为其四大主证之一，以干咳，或痰中带血，或咳血痰为特征，常伴有低热、盗汗、形体消瘦。X线胸部检查能确定病灶所在。 4．肺癌--常以咳嗽咳血为主要症状，多发于40岁以上的吸烟男性，咳嗽多为刺激性呛咳，病情发展迅速，呈恶液质，肺部X线检查及痰细胞学检查有助于确诊。 2.西医鉴别诊断：本病应与支气管哮喘相鉴别。支气管哮喘亦有喘息，但多有明确喘息病史，有诱发因素，发作时双肺可闻及明显哮鸣音，发作后患者基本恢复正常。故可鉴别。 初步诊断： 中医诊断：[咳嗽] [风热犯肺] 西医诊断：[1.社区获得性肺炎] 三、诊疗计划： 1.入院后完善相关常规检查； 2.中医以清热化痰，止咳平喘为治法原则，方药为“麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减”，具体方药如下： 麻黄6g 石膏15g 杏仁10g 甘草3g 瓜蒌皮15g 黄芩10g 浙贝母10g 鱼腥草15g 芦根15g 桔梗10g 法半夏6g 用法：清水煎至400ml，每日1剂，分2次温服。方解：方中麻黄、石膏为君，麻黄辛苦而温，发汗解表，宣肺平喘；石膏辛甘大寒，清泄肺热以生津，二药相伍，既能宣肺，又能泄热，相制为用。麻黄得石膏，则宣肺平喘而不助热；石膏得麻黄，清解而不致凉遏。且石膏用量倍于麻黄，使本方不失为辛凉之剂。杏仁苦辛，降利肺气而平喘咳，与麻黄相配，一宣一降，宣降相因，与石膏相合，一清一肃，清肃结合，增强了止咳平喘之功，为臣药。多甘草既能调和诸药，协调寒温，又益气和中，配石膏甘寒生津，为佐使之用。综观全方，药虽四味，配伍严谨，清宣降三法俱备，共奏辛凉宣泄，清肺平喘之功，暂不予。 3.西医予抗感染、化痰、止咳等对症处理； 4.结合中医适宜技术：耳穴压豆、灸法等； 5.调情志，避风寒，慎起居，饮食清淡。 医师签名：[王建中/陈晓璇] 2021-04-07 10:30:00 王建中主治医师查房记录 入院后第一天，患者神清，咳嗽，以干咳为主，偶有咳痰，经西药治疗后胸痛、心悸较昨日缓解，全身乏力，胃纳可，睡眠较昨日改善，大小便正常；专科情况：[桶状胸，双侧胸廓活动度减低，肋间隙增宽，双侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，双下肺可闻及少量湿罗音。心前区无隆起，心界不大，心率94次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿，病理征未引出。]辅助检查：血常规、尿常规：尿蛋白质 弱阳性，透明度 微浊。大便常规、肝功能、肾功能、血脂、空腹血糖、凝血四项、风湿四项、电解质、C反应蛋白、乙肝两对半、HIV、梅毒TRUST试验、丙型肝炎病毒抗体、心肌酶五项未见明显异常；心电图、D肺部CT未见异常。泌尿系B超示：肝胆脾胰B超：肺炎四项：CP-IgG 155AU/ml，MP-IgG 27.5BU/ml。 王建中主治医师查房后指示：结合患者的病史、体征和辅助检查，诊断依据：因“咳嗽、咳痰20天余，加重伴气促3天”入院；西医诊断为：1.社区获得性肺炎 ；治疗上，予抗感染、化痰、止咳等对症处理；观察患者病情，需要时调整治疗方案。 王建中/陈晓璇 2021-04-08 10:30:00 赵仕伟副主任医师查房记录 入院后第二天，患者神清，咳嗽较昨日没减少，以干咳为主，偶有咳痰，胸痛、心悸较昨日缓解，全身乏力，胃纳可，睡眠较昨日改善，大小便正常；赵仕伟副主任医师查房后指示：结合患者的病史、体征和辅助检查，同意之前诊断；中医诊断为咳嗽（痰热郁肺），治疗上拟方药为镇咳汤加减，具体药物如下： 桑白皮 20克 莱菔子 15克 苦杏仁 12克 紫苏子 10克 川贝母 15克 鱼腥草 30克 紫菀 12克 葛根 30克 陈皮 5克 百部 12克 板蓝根 25克 瓜蒌皮 15克 枳壳 12克 厚朴 12克 布渣叶 12克 甘草 8克 中药代煎，每日一剂，早晚一次。 赵仕伟/陈晓璇 4月11日复诊，服中药后咳嗽明显减少，现大便2天未解：咳嗽病，痰热郁肺型，治则，清热化痰肃肺，方用镇咳汤加减，桑白皮20莱菔子15杏仁15（打）苏子10川贝15（冲）鱼腥草30紫菀12葛根30陈皮5百部12板蓝根25瓜蒌皮15枳壳12厚朴12火麻仁12（打）甘草8七剂 |
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