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经方治喘验案五则 云南省大理州中医院 周嵘 671000 所谓经方特指《伤寒论》《金匮要略》所载之方。经方的特点是组方精简，配伍严密，经千百万人实践验证而疗效卓著，临床应用若能紧扣病机，辨证准确，方证合拍，则疗效非凡，效如桴鼓，今选验案五则以兹说明 。

1。 桂枝加厚朴杏子汤证
   患者李某，男，13岁。2003年10月7日初诊。
   既往有支气管哮喘病史，每于冬春季度或受凉感冒后发病。一周前洗澡后哮喘发作，咳嗽，气喘，咳少量白色稀痰，夜间喘促尤甚，在某医院治疗给予“青霉素，氨茶碱，强的松”后白天已无喘息声，但夜间仍有喘鸣，气促，胸闷症状，遂到我院求中医治疗。

  症见：精神差，食欲不振，面色少华，形体偏瘦，时感恶寒怕风，咳白色稀痰，双肺闻及散在哮鸣音，舌淡苔白，脉浮细缓。
  辨证属于营卫不和，肌表不固，肺失肃降，拟桂枝加厚朴杏子汤加减：桂枝10g杭芍10g炙甘草5g生姜10g大枣10g厚朴10g杏仁10g紫菀10g冬花10g三剂。10月12日复诊，患者喘息渐平，咳嗽咳痰消失，周身温暖，已不恶寒怕风，精神食欲好转，夜间还有胸闷气急感，听诊双肺哮鸣音减少，舌淡红，苔薄白，脉细缓。患者表证已解，当以健脾补肺为治。

   拟桂枝人参汤加味：桂枝10党参15白术10炮黑姜10炙甘草10山药20g扁豆10g杏仁10g七剂。嘱禁食生冷，避免感冒受凉。
   一月后随访哮喘未在发作。体会：此患者平素体弱，脾胃不健，太阳之气不充，肌表不固，寒邪外束，肺气宣肃失常而哮喘痼疾发作。《伤寒论》云：“喘家，作桂枝汤加厚朴杏子佳”。恶寒怕风，舌淡苔白，脉浮缓，桂枝证汤已具，兼有喘证故加厚朴杏仁，咳白色稀痰故加紫菀冬花。因方证合拍，疗效显著。继以桂枝人参汤善后，理中汤温脾阳以固本，桂枝行卫气而固表，更有降逆平喘之效，药后诸症自除。

2。小青龙加石膏汤证
   患者王某，男，64岁。2002年11月初诊。患者既往有慢支炎，肺气肿，肺心病史。二周前病情发作，咳嗽喘促，咳黄白脓痰，气喘不能平卧，双下肢膝以下浮肿，尿少纳差，腹胀，在乡卫生院予头孢曲松，氨茶碱，速尿等药治疗，除浮肿略减外，他症未减，喘促咳嗽加剧，痰难咳出，夜间不能平卧伏案入睡已一周。因经济拮挤，不能转院治疗遂到我处求中医诊治。

  症见：咳嗽气促，喉中痰声漉漉，难咯，胸闷烦躁，脘腹胀满，口唇发绀，双肺湿性罗音，双踝关节以下浮肿，大便三日未行，小便量少，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。辨证为水湿犯肺，郁而化热证。
   小青龙加石膏汤加减：麻黄10g　桂枝10g　干姜10g　细辛6g　五味子3g　生石膏30g　半夏10g　杏仁10g　葶苈子30g　甘草10g　鱼腥草30g　渐贝10g　紫菀10g三剂。一周后患者再诊，自诉服药后咳喘大减，黄白脓痰变为白色稀痰，量亦减少，容易咳出，腹胀消失，纳食增，尿量增加，踝关节浮肿已退，可平卧入睡，唯活动后气喘明显。查双肺底仍可闻乃湿罗音，舌质淡，苔薄白，脉沉细弦。
   拟温脾化饮之剂巩固疗效，苓桂二陈汤加减：茯苓30g 桂枝15g　甘草10g　白术10g　厚朴10g　杏仁10g　半夏10g　陈皮10g　七剂。一月后随访，患者子女叙述老人除活动后稍气喘外，已无其它不适。
   体会：慢支炎，肺气肿，肺心病患者，常因脾失健运，痰饮内蓄，外感风寒之邪，致使痰饮上逆壅阻肺气，肺失宣肃，咳喘之症发作。此患者因肺部感染未能控制，加之利尿不慎，致使痰湿水饮滞于肺经，咳吐难出，郁而化热，肺失宣肃，不能通调水道，故见浮肿，肺失肃降则喘促不能平卧。以小青龙汤加生石膏葶苈子鱼腥草等药，涤饮清热，化痰除饮，水饮去郁热清，肺气复司，自然喘平痰消肿退。苓桂二陈汤温脾化饮而除病根，喘症自平，常用于服青龙汤后巩固疗效之用。

3。小柴胡合桂枝茯苓丸汤证
  张某某，女，42岁，2005年4月13日初诊。患者诊断“支气管哮喘”已十余年，病情时轻时重，反复发作，平素常以“舒喘灵气雾剂”“氨茶碱”“强的松”等药控制病情，由于治疗不规范哮喘未能控制，近一月来，每于夜间哮喘发作，喘息胸闷无咳痰。需吸“舒喘灵气雾剂”方可缓解，患者精神紧张，睡眼不佳，晨起时口苦，近半年来月经滞后，量少色暗，饮食二便尚可，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。辨证为少阳枢机不利，肝肺气郁，瘀血内阻之候。
   拟小柴胡汤合桂枝茯苓丸加减：柴胡15g　黄芩10g　苏子15g　甘草10g生姜10g　大枣10g　丹参30g　桃仁10g　桂枝10g　赤芍20g　厚朴10g　杏仁10g　丹皮10g七剂。
  二周后复诊，患者喘息胸闷症状大减，夜间已可不用舒喘灵气雾剂，但仍感胸部不适，有气促感。精神好转，口已不苦，月经来潮量多色红，舌质淡红，苔薄白，脉沉细弦。仍拟活血理气为治。血府遂瘀汤加减：柴胡10　g枳壳10g　杭芍10g甘草10g　桃仁10g红花10g　生地20g　当归10g　厚朴10g　杏仁10g　七剂善后，药后诸症消失。
   体会：小柴胡汤为少阳病主方，有疏肝解郁功效。治疗内伤杂病，笔者常以口苦咽干，脉弦，胸胁苦满为辨证眼目。哮喘之病难愈，多因痰饮，瘀血伏于肺底膈间，每于外感或异味吸入而诱发，因此治疗哮喘必以涤除膈间痰饮痰血方为治本之法。此患者胸满口苦，脉弦，为少阳枢机不利，肝气郁结，气机失畅兼挟瘀血阻滞肺经，肺气失于宣降而哮喘病作。其无咳痰，月经滞后色暗量少，肝失疏泄，瘀血内滞之证已明。拟以小柴胡合桂枝茯苓丸加减。少阳枢机得利，肝舒肺畅，瘀血潜消，哮喘之症自然平息。

4。竹叶石膏汤合千金苇茎汤证
   李某某，男，73岁2004年7月1日初诊。既往有慢支炎病史，二周前出现发热，畏寒咳黄白脓痰，量多，气喘胸闷，有时痰中带血。体温38.4摄氏度，双肺散在湿罗音，到我院内科住院治疗。
   诊断：1老年细菌性肺炎；
        2慢支炎喘息玩弄型；
        3右肺块影待诊（肺癌？）给予抗感染，祛痰，平喘解痉治疗，但患者病情仍未控制，持续低热不退，喘促胸闷，咳黄脓痰，出汗多，动则喘剧。
    近三天来，纳食减少，气逆欲吐，须二十四小时持续吸氧，否则即感胸窒难耐。因西药治疗无效，遂邀余诊治。症见：患者卧床，喘促气急，时咳黄白稠痰，恶心欲呕，口干舌燥，胸中烦热，汗多而粘，食欲差，大便三日未行，小便黄少，体温38摄氏度，舌质红苔黄腻，脉细数，满肺湿性罗音，哮鸣音。

   患者精神虽差，形体尚壮实，脉症合参，遂辩证为阳明热症，气津两伤，痰热郁肺之候，拟竹叶石膏汤合千金苇茎汤加减：竹叶15g生石膏30g半夏10g麦冬15g　沙参15g杏仁10g浙贝10g紫菀10g瓜娄壳30g生苡仁30g芦根30g鱼腥草30g。暂服一剂，嘱药汁少量频服，以防呕吐。次日复诊患者咳喘，咳痰症状略缓，胸中烦热感大减，出汗减少，体温退至37.5摄氏度大便已解，小便增多，效不更方，原方再进三剂。嘱饮食清淡，忌油腻，少食多餐。
   7月6日三诊：患者咳喘基本平息，黄脓痰变为白色稀痰，量减少，精神转佳，已不感胸闷烦热气难喘，可适当下床活动，十余小时不吸氧，不感气窒，食欲佳，二便正常，体温正常，双肺底少许湿罗音，舌质白，苔薄白，脉沉细。患者肺胃痰热渐除，进一步治疗以养阴清肺为主，生脉饮加味：麦冬15g　沙参15g五味子10g川贝10g芦根30g鱼腥草30g。三剂。
   一周后患者咳痰喘等症状基本消失，遂转上级医院就医，后确诊肺癌。
    体会：患者初病时本为痰热壅肺之证，由于感染未能控制，持续低热，出汗，汗多则津伤，津伤胃燥，其证转属阳明热证，为足阳明手太阴合病，气津两伤，痰热郁肺之候。故以竹叶石膏汤清胃中虚热，养肺胃津液，千金苇茎汤佐以紫菀，贝母，鱼腥草等清化痰热。因辨证准确，方证合拍，故收速效。

5。厚朴麻黄汤证
患者，李某某，女，63岁。2004年3月1日初诊。
  患者自幼有脊柱侧弯病史，右侧胸廓塌陷畸形。三年前开始出现咳喘，气促，胸闷等症，每于冬春季发作加重，近一年来症状发作频繁，并出现双下肢浮肿，多次住院治疗，诊断慢支炎肺心病。三天前受凉咳喘发作胸闷气促，咳少量白色稀痰，夜间喘息难卧，脘腹痞满，纳差尿少，双下肢踝以下浮肿，欲再次住院治疗，因无床位遂到我院试服中药治疗。
    症见：精神尚可，咳喘气促，胸脘满闷，咳少许白痰，食欲不振，大便干，小便少，口唇轻度发绀，双肺闻发哮鸣音，湿罗音，踝关节以下凹陷性水肿。舌质淡红，苔薄白，脉浮弦细数。辩证为痰浊犯肺，兼有郁热，肺失宣肃之证。
  拟厚朴麻黄汤证加减：。厚朴15g炙麻黄10g杏仁15g浮小麦30g半夏10g紫菀10g冬花10g五味子10g生石膏20g车前草15g瓜娄仁15g麦冬15g三剂。3月5日再诊，患者咳喘症状明显缓解，无咳痰，胸脘痞满感减轻，夜间已可平卧，纳食增加，大便微溏，小便畅利，踝部水肿消失，口唇已不发绀，双肺底仍可可闻及湿罗音，舌质淡红，苔薄白，脉沉细弦。
    初诊方去麻黄石膏，瓜娄仁，加芦根30g扁豆10g山药10g三剂。药后诸症悉平。体会：《金匮要略》中记载“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”。困叙述简略，后人多不知应用。其实本方与小青龙汤，射干麻黄汤主治略同，均为痰湿水饮上犯肺经，肺气失于宣肃之候。厚朴麻黄汤为主治痰饮不盛，兼有郁热，胸闷喘促明显，肺气不能肃降之证。
     为平喘化饮清热扶正之方。此患者脉见细数，有津伤之象，故去干姜，细辛温燥而易以麦冬养肺阴。大便干加蒌仁，车前子利小便润心肺而止喘逆。因选方合理加减得当。故效果显著，避免了患者再次住院治疗。