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案例1．漏汗 患者，女，52岁，2003年7月15日初诊。感冒愈后大汗不止伴恶寒3个月。患者素易感冒，3个月前感冒后经解热镇痛西药及发汗解表中药治疗，汗出而愈，但继而白昼大汗淋漓不止，时有腰以下汗出，腰以上无汗。因汗出过多湿衣，以致每日须更换内衣数次，伴身恶寒。以背为甚，时值盛夏，竞昼日必身着冬衣而不欲去，夜晚须背垫棉絮而不欲离。先后更数医救治，中西药均未收效。刻诊：身着棉衣，周身大汗，头汗如洗，恶寒无热，气短乏力，四肢逆冷，口干欲热饮，小便短少，舌苔白少津，脉缓无力(脉率54次／分)。病属漏汗，治以桂枝加附子汤加味：桂枝10g，白芍10g，生姜10g，大枣12枚，炙甘草6g，制附子10g，红参6g，麦冬10g，五味子10g，黄芪15g。5剂，水煎服。二诊：汗有所减，余症如故，原方改红参10g，附子20g，黄芪20g，加白术15g，防风10g，浮小麦30g。3剂，水煎服。三诊：恶风及背寒感明显减轻，汗量大减。效不更方，守二诊方改红参15g，制附子30g，黄芪30g。5剂，水煎服。四诊，汗出正常，不恶寒，棉衣已去，诸症悉除，衣着同常人，气温较高时，尚可吹电风扇，舌、脉正常(脉率65次／分)，减红参量为10g，附子量为20g，继服5剂，以巩固疗效，原症未再复发，终获痊愈。 按：患者素易感冒，可知其阳气素虚，感冒后中西药反复发汗，更伤表阳，卫外不固，营卫失调，故汗出不止，恶风畏寒，此即《伤寒论》第20条所谓漏汗之症，故以桂枝加附子汤为主方治疗，调和营卫，温阳固表。方中桂枝汤调和营卫，附子温阳固表；汗多伤阳，亦可耗气伤阴，故见气短乏力，口干尿少。舌苔少津诸症，方用生脉散，意在益气养阴；素体卫气不足，故加玉屏风散益气固表，以防外邪侵袭；汗出过多，故加浮小麦收敛止汗，以助固表止汗之力。诸药合用，使阳复表固，气阴充足，营卫调和，则大汗可止，诸症自除。然所以获此良效，与主药之用量亦密切相关。初思夏日炎热，恐温补太过而升阳耗阴，故附子、人参、黄芪用量较小，结果药不胜病，而收效甚微。后经逐渐加大其用量，而效力显增，并未见升阳伤阴之弊，可见足够的药量于疗效何其重要。同时也表明，夏用温热之剂，不必过于谨慎，有是证则用是方，乃为关键。此外该案还证明，对于外感病的治疗，切忌过汗，尤其阳虚之体，更应慎之。 案例2．顽咳 患者，女，62岁。2007年7月29日初诊。久咳不愈已年余。素易感冒，1年前，在空调房中因衣服单薄而不慎受寒，随后即咳嗽不止，吐白泡沫痰，从未间断。1个月前，复因在室外再次感受风寒，使咳嗽加剧。长期以消炎止咳西药治疗，中药亦服数十剂，未见显效。观其病历所载，所服中药不过清热化痰、宣肺止咳之类。刻诊1频繁咳嗽，吐凉痰涎沫，昼轻夜重，不能平卧，伴气喘胸闷，背心恶寒，身微汗出，四肢逆冷，气短乏力，纳呆便溏，小便清长等症，舌质淡，苔白微腻，脉细弱。诊断：痰饮咳嗽。方用苓甘五味姜辛汤、麻黄细辛附子汤与桂枝加黄芪汤三方合用加味：麻黄6g，制附子20g(先煎)，细辛10g，茯苓20g，干姜20g，五味子10g，黄芪30g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g，杏仁10g，厚朴15g，生姜20g，红枣12枚，10剂，水煎3次分服。二诊：咳喘已减大半，痰量较少，精神好转，纳食渐增，微恶风寒。药已对证，效不更方，温热药量酌减，守原方改细辛6g，干姜15g，附子15g，10剂。三诊：咳喘已平，痰涎尽除，诸症若失。二诊方去麻黄，辛温药继续减量：干姜10g，细辛3g，附子10g，茯苓15g，生姜10g，黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，杏仁10g，厚朴10g，红枣7枚，五味子6g，5剂善后，以巩固疗效。后经随访，咳嗽未再复发。 按：患者顽咳年余，其证虚实夹杂，寒饮久郁于肺。属西医学慢性支气管炎。经临床观察，此类炎症，西药抗炎疗效甚微，而中药则具独特疗效。然而，中医如不详细辨证，审证求因，仅凭主观臆断，将此类顽咳概以实热论治，投以苦寒之剂，何效之有?况且时值盛夏，医者更不敢使用辛热之品，而妄用寒凉之剂以图安稳。殊不如，寒者寒之，虚者损之，其后果无异于雪上加霜。该患者脉症合参，结合病史分析，证属索体阳虚，复感风寒，肺失宣降，寒饮郁肺，营卫不调。麻黄细辛附子汤用于少阴阳虚兼太阳表证，苓甘五味姜辛汤专为寒饮射肺而设，桂枝加黄芪汤用于表气虚，外感风邪而营卫不和之证，此三方之适应证正与本案相符，故合而用之。加杏仁、厚朴，意在助麻黄宣利肺气，以加强止咳泄满之功。数方联用，随证加味，表里同治，邪正兼顾，使阳气恢复，营卫调和，里饮得化，外寒得散，肺气宣通，故收效甚佳。初诊时麻黄、桂枝、附子、细辛、干姜等辛温辛热之品用量均较大，意在重病用猛药，使药能胜病，取效迅捷。当病情减轻及病愈阶段，温热药量则应酌减，以防伤阴。 案例3．奔豚气 患者，女，22岁。2008年3月1日初诊。气从少腹上冲胸咽伴眩晕4个月。4个月前正值隆冬寒盛之时，不慎感冒，在输液治疗后，即觉脘腹寒凉，随后不久，自觉有气从少腹上冲胸咽，伴胸腹胀痛，头晕目眩等症，甚则晕倒在地，或一日数发，或数日一发，以致生活不能自理。西医诊断为神经官能症，中西药治疗，未见寸效。此前曾服过中药逍遥散、四君子汤、二陈汤加味，均无济于事，且有加重病情之势。刻诊：近来气从少腹上冲胸咽发作频繁，一日数次，发作前觉少腹寒凉，有跳动感，若发则眩晕倒地，约半小时许方可清醒，伴胸腹寒冷、胸胁胀痛、咽中如有物梗阻、频吐白泡沫冷痰、恶心欲呕、心悸少眠、双手发抖、纳呆便溏、口干不欲饮等症，形体消瘦，舌质淡，苔薄白，脉沉弦。中医诊断：奔豚气病。方用苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤与枳实薤白桂枝汤合用加味，基本处方：茯苓30g，桂枝20g，白术15g，炙甘草6g，大枣12枚，全瓜蒌15g，薤白10g，枳实15g，厚朴159，法夏20g。水煎服，每日1剂。胸胁胀痛加杏仁、郁金、旋覆花；咽喉不利加射干；恶心暖气加砂仁、生姜；痰涎量多加苏子、白芥子、莱菔子；便秘加栝蒌仁；乏力加党参；痰郁化热加竹茹、浙贝、黄芩；心烦加栀子；口干加花粉；痰少减半夏用量，口干减桂枝用量，腹满甚去大枣。服药1周，气从少腹上冲胸咽仅发作2次，且晕倒时间仅数秒钟；继服7剂，大便排出泡沫状物，仅觉气在脘腹窜动，而不上冲胸咽，因此未发生晕倒，生活可以自理；方中加用白芥子、莱菔子、苏子，继服7剂，服后呕吐大量痰涎泡沫，此后再无痰涎吐出，诸症均大为减轻；继续调治月余，冲气未再复发，诸症悉除，体重增加。 按：患者病发于寒冬感寒输液之后，且发作前脘腹寒凉，少腹悸动，发作时有气从少腹上冲胸咽，随后则眩晕倒地，片刻苏醒如常人，此即《金匮要略》所谓奔豚气病，其发病特点与“ 奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止” 相同，发病机理为阳虚饮盛，外寒入里，寒饮上逆，引动冲脉之气上冲。少腹寒凉、脐下悸动、胸胁胀满、咽中如有物梗阻、频吐泡沫冷痰、恶心、口干、苔白脉弦等，均为寒饮上逆之征；饮邪上凌于心，则心悸失眠；痰饮挟冲气上冲，清阳不升，则眩晕倒地。《金匮要略· 痰饮咳嗽病》云“ 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之” ，《金匮要略· 奔豚气病》云“ 发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之” ，论中二方所主治之病证与本案相符，故将此二方合用以通阳利饮，培土制水，平冲降逆；枳实薤白桂枝汤本为痰浊阴寒上乘，气滞不通，胸阳闭阻之胸痹病而设，该案患者伴有胸胁胀痛，与寒饮上逆，阻滞气机有关，故亦合用之，通阳化痰，泄满降逆，异病同治。此三方中均有桂枝，重用之以平降冲气；桂枝配茯苓通阳利饮；茯苓配白术健脾利饮；甘草配大枣培土制水；桂枝配甘草辛甘化阳，尚可温补心阳；栝蒌、薤白、半夏宽胸理气，化痰降逆，枳实、厚朴下气除满。治疗过程中曾加用三子养亲汤以加强降气消痰之功，其中莱菔子文献记载有“ 吐风痰” 之效，故患者服后吐出大量痰涎。诸药合用，随证加减，使饮去阳复，冲气得平，气机调畅，故病可愈。
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