桂枝茯苓丸合四物健步汤验案一则

我曾经有一段时间，对黄煌老师提出的体质学说甚是着迷，大约有大半年的时间，停止看其他一切书籍，专心反复研读黄老师验案。收获自我感觉还是挺大的。下面这则医案，就得益于黄煌老师的体质学说。

患者是一个六十五岁的老爷子，其实六十五岁不算太大，但是称其为老爷子，确实看他比同龄人要老很多。患者两个月前因脑干出血在神经内科住院治疗，总体来说恢复不错(可能出血量不大吧)，没有太多后遗症，仅稍有些言语不利，喜流口水。患者就诊于我处，是因为自神经科出院后，双下肢不明原因逐渐水肿了起来，已经有两周了，想查查看是不是心脏出了问题。

我一看患者形体中等，面色偏白，但脸上有暗红色浅血管纹，再一问纳可，睡眠一般，感乏力气短，余无太多不适，査舌淡偏暗，苔薄腻，脉左寸沉弱，余弦，右尺弦滑，寸关弦。下肢水肿如泥，重度水肿。下肢皮肤白，未见静脉曲张，足跟也不算干。

门诊有时候处方，还真没有太多的思索时间，特别是普通门诊，后面还排着一队人呢，想迅速辨证精确敲定处方，就得靠平时的望诊技术了。这个患者一眼望去，就是一个桂枝体质，黄煌老师体质学说提到的桂枝体质是“虚证体质中，一种以循环系统疾病为常见的体质类型。临床可见到患者的体型多偏于消瘦而肌肉不够发达，皮肤湿润、细腻而缺少光泽，腹壁薄而无力，但按之表皮较硬，腹直肌多紧张，舌质淡红或暗淡，舌体较柔软而舌面较湿润，舌苔薄白(桂枝舌)桂枝证的脉象以虚缓为多见，虚，指无力；缓，指脉不数。容易出冷汗，汗后又觉不舒服，容易出现动悸感，或头昏晕厥；体力低下，容易疲劳，持久力差，容易腹痛(痉挛)，此种腹痛一般呈阵发性；容易失眠多梦；对于寒冷和疼痛较为敏感；易罹患心功能不全、低血压、血管病、消化系统疾病和营养不良性疾病等”。

据此考虑桂枝类方，因为患者脸上有暗红色浅血管纹，以及舌偏暗，于是我迅速锁定了桂枝茯苓丸，虽然患者主症是下肢浮肿，很显然存在水饮，而桂枝类方治疗水饮的方如五苓散、苓桂术甘汤等，都没有涉及血分，这个病人无论从体质还是从症状来看，都已转向瘀血了。考虑到下肢浮肿沉重，合用了黄煌老师的四物健步汤。患者及家属担心病情是因心脏引起的，要求行心脏检查，于是给开了超声心动图检查。

大约服药一周多后，患者拿着那张做完的超声心动图来了，我一看结果基本没什么问题，于是很明确地告诉患者这个心脏很好，水肿跟这个没有关系，这一说患者也就彻底放心了。再一查那个水肿明显减轻了，仅剩下脚踝部稍有一点浮肿了，舌转淡红，偏嫩，苔偏水滑，脉象无明显变化，仍有一点流口水，二便调。患者之前有高血压病史，脑出血也因血压控制不佳，不过自脑出血后血压大都在150/90mmHg左右，出院后也一直未服用降压药物规律治疗，我首次接诊时血压在150/80mmHg，也未给加用降压药。这次复诊，血压130/80mHg，告知患者不需要服降压药了。考虑到患者舌转淡嫩，见有血活气阴耗伤之征象，于是上方加了黄芪、党参、白术。

嘱患者继续将上次处方服用完，续服后开之方。

三诊，査看患者浮肿已经退尽，舌仍是淡红偏嫩，舌苔前半部少，总体偏水滑，脉象较前略强。刻下略感乏力、气短，下午时头晕，头略麻木，纳可，眠一般，二便调。考虑瘀血之标渐除，气血阴阳未复，于是减少活血药量，增补益气血阴阳之品，调整处方以善其后。

这个水肿的病人，一开始辨证未就患者水肿详究其病因病机，而是从体质入手，结合方证，选方用药方便快捷，方证相应，故而效如桴鼓。体质学说结合方证辨证，对于快速选方用药来说，确实省去很多麻烦，但这之前详细辨别体质及方证是需要下一番苦功夫的，否则难免陷入其中而无法自拔。