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提要：一、学习《伤寒论》之前，须先区分瘟疫，以更切近生活实际；二、分析《伤寒论》提纲、主证、坏病之间的关系；三、分析《伤寒论》六经与《黄帝内经》六气、经络的关系。 朋友们好，这是“茶话《伤寒论》”的第3讲。第2讲播出以后，有朋友问我，为什么每次讲话总要看我的右前方？因为我是要看稿子。到现在，我依然没有适应摄像镜头，每次想好要说的东西，一看到面前的镜头，脑袋里面瞬间一片空白。 第3讲主要讲讨论3个话题，第一话题，区分瘟疫；第二个话题，《伤寒论》提纲、主证和坏病的关系；第三个话题，《伤寒论》的六经与《黄帝内经》六气和针灸经络的关系。 第一个话题，区分瘟疫 先分享一段我自己的经历。在我最早学中医的阶段，我两个儿子每次生病，我都是用伤寒/温病的方法解决，效果很好。慢慢地，大约从2016、2017年开始，伤寒/温病治疗外感病效果开始下滑，有几次我甚至认为是孩子生病拖得太久，最后自愈的。最后一次大概是在2018年春季，生病的是我大儿子，就是西安流行甲流最严重的那个阶段，开始的时候，发烧、畏寒、无汗，用麻黄汤无效；接着，寒热往来、耳赤，用小柴胡汤无效；几天以后，舌有黄苔，用承气汤无效；……，这期间，我还试了白虎汤、柴葛解肌汤、银翘散等等，我几乎是把《伤寒论》和其它中医书拿一堆放在孩子床边一边研究一边试，全部无效，即使有点效果，也就是服药以后紧跟着那几个小时看着有所好转，过了那段时间，状况照旧。后来，我实在耐不住我媳妇的劝告，去医院看了西医，没有悬念，毫无效果。迁延了四五天，孩子的精神状态越来越差，那时候，每当看到一摞一摞的中医书籍，我都有种黔驴技穷、走投无路的感觉。实在没有办法，我想着，既然伤寒和温病全部都没有效果，那是不是可以试试瘟疫？之前没有考虑过瘟疫，是因为我总觉得瘟疫这件事情距离我们的生活太遥远了，不过我早就发现孩子的脸色很像瘟疫所说的“面垢”，而且孩子最早发热怕冷时的脉象也不浮。事已至此，我只能试试《瘟疫论》里的“达原饮”，然后我就给孩子熬了“柴胡达原饮”。儿子喝下以后，不到半小时精神开始好转，开始话多，喋喋不休，时间不久说他瞌睡。刚睡下不到半小时就出了一身汗，那天晚上我特别担心孩子是不是还会继续发烧，之后一夜，没有发烧，也没其它任何症状。孩子一觉睡到第二天早上，早上起床以后，和平日里没病的时候一模一样。 我儿子这次生病我总结出了一些规律，第一，耳赤，两个耳朵特别红，非常反常；第二，生病初期的表现很像太阳伤寒，发热、怕冷、无汗，但是脉不浮；第三，面垢，脸就像没有洗干净一样，脸上似乎浮了一层脏东西；第四，生病的中期后期会出现寒热往来，这种寒热往来和小柴胡汤的寒热往来相比，先是非常畏寒，然后发热汗解，汗解以后又跟平时好着的时候一模一样，但是过一会又开始畏寒然后又畏寒然后又汗解，这样重复，寒热往来的程度比小柴胡证剧烈很多；第五，舌苔开始的时候会有一些像粉末一样的白苔，接近积食前期的白苔，与太阳伤寒的像霜一样的白苔有明显的区别，到后边会有粉状黄苔，跟承气汤证的舌苔接近，但承气汤的舌苔没有粉状；第六，发热经常只出现在躯干，而四肢和头部温度正常。后来我自己也经历了两次类似的情况，除了耳赤之外，其它症状都和我儿子一样。 我在前面总结了6条，第一（耳赤）、第三条（面垢）很容易被人忽略，第六条（仅躯干发热）只有身边人才能发觉，第二、第四、第五条极容易让人误用《伤寒论》的方法。这里有一个问题，如果不熟悉《伤寒论》，可能还不会这么轻易得犯错，当你对《伤寒论》很熟悉，因为症状很像，而且《伤寒论》有“随证治之”的训导，中医又有“舍脉从证”的训导，救病心切，就很容易走偏。实际上，这不是普通的外感病，这是瘟疫！我们所说的瘟疫，指的是通过呼吸传播的疾病，跟我们之前的非典、现在的新冠是一样的，如果只是人与人之间传播，只要人们之间相互隔离，那么这种病就无法传播，这就是瘟疫。反过来，假如是气温突然变得非常寒冷或者非常炎热，在短时期内大量的人出现同样的病证，这种情况不是瘟疫。瘟疫的表象是呼吸（鼻口）传播，瘟疫的实质是邪居膜原（募原）。从现象区分瘟疫是不可靠的，因为气温剧烈变化造成的流行性外感病，它也是可以呼吸传播的，所以，邪气是否居于膜原才是区分瘟疫的根本。膜原就是脏腑之间的筋膜和空隙，膜原包络脏腑，而邪气居于膜原，如《瘟疫论》所言“如（邪气）浮越于阳明，则有目痛、眉棱骨痛、鼻干；如浮越于少阳，则有胁痛、耳聋、寒热、呕而口苦”，实际情况不只如此，如有内伤，可能会先诱发内伤疾病。 为什么我在讲《伤寒论》最开始的时候，要先区分瘟疫？因为瘟疫是狭义的《伤寒论》法则之外，死亡率最高、最容易误导我们犯错的疾病，而更关键的是，这种情况距离我们的生活并不遥远。有一部电影叫《大明劫》，讲的是明朝末年李自成起义时期，瘟疫盛行，吴又可在明朝军队治疗瘟疫的故事。在那个时候，优秀的中医依然遵守张仲景的方法，但是，在瘟疫面前，经方没有丝毫作用。吴又可后来写了一本书，叫《瘟疫论》，我每次读《瘟疫论》，都有种身临明朝末年的感觉。当下，席卷全球的新冠疫情就是瘟疫，不知道为什么，《瘟疫论》这本书仍然没有引起足够重视，这也是我为什么要在讲《伤寒论》的开头讲瘟疫的原因，因为太重要了！ 我们除了学习《伤寒论》之外，《瘟疫论》和《广瘟疫论》一定要去读，除了瘟疫原理、发病规律之外，方药我们只需要记住一个“达原饮”就可以了。《瘟疫论》后边的部分，如果我们有《伤寒论》基础，一瞅便知。在《广瘟疫论》中，将瘟疫的表现形式总结为5种，非常难得。而在我的亲身体会中，《瘟疫论》中讲的凡是胃口差、平日多病的人，极容易被感瘟疫，可谓一语中的。也就是说，凡是平日多病、脾胃差、抵抗力差的人，极容易被感染瘟疫。自从新冠疫情以来，我看到很多对付新冠的中医药方，大多数药方的思路都是从宣肺清热入手的。我个人认为，瘟疫就像坏人藏在你的团队中暗中捣乱，他藏在膜原这种缝隙之中，所以重点应该是先清理坏人可能的藏身之处，确认膜原安全之后才能进行下一步处理，若不如此，一味地（用常规方法）维护财产和秩序，完全是本末倒置。 目前，新冠疫情非常猖獗，熟悉瘟疫的原理和解决方法，关键可能没准就能派上用场。我们学习中医，必须从实际情况入手，从最切近的自我利益处入手，保护好自己和亲人的健康。 第二个话题，《伤寒论》提纲、主证、坏病的关系 我在最开始学习《伤寒论》的时候，参考注解，每句条文都能弄懂字面意思，但是，我弄不懂条文之间的相互关系，也弄不懂条文在篇目中的关系，这个问题困扰了我很久。 “提纲挈（qiè）领”的意思，我们做事情要先去从整体去看待，把握事情的重点，读书也一样，要先去了解它的整体是个什么样子，知道了它的重点，然后再从细节入手，则不至于有偏失。就像盲人摸象的故事一样，假如我们之前看见过大象，即使我们现在看不见，那么，摸到象腿的时候，也自然知道大象还有耳朵和尾巴，就不会犯管中窥豹、断章取义的错误了。 之前我们讲过，《伤寒论》一书不论六经篇还是杂病篇，全都可以归纳为三个方面，提纲、主证和坏病。找出这样的规律，就如同我们切萝卜一样，把萝卜苗、萝卜身、萝卜尖区分出来，刀刀下去，既切了萝卜，又分离出了主次。我们找《伤寒论》厥阴篇的一个例子看看： 【11.47】 厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之，利不止。 我们看，凡有“之为病”就是提纲，在11.47，“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之，利不止”就是“厥阴”病提纲的内容。11.74的四逆汤证，是在11.47这个提纲之下的主证，那么它的症候必须继承自提纲，也就是在继承了“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘”的基础上，加上“大汗”、“大下利而厥逆冷”。11.79是一个坏病，从厥阴提纲我们知道，厥阴证如果“下”的话，会“利不止”，而这里，本来就内寒，而“医复吐下之”，错误使用了吐下，造成了“寒格”，吐下不止，“麻黄升麻汤主之”。这里的寒格，就是吐下伤了中气以后，寒邪阻隔，胃气逆、脾气陷，就好像小孩不听话被收拾了一顿，堵在过道上一动不动。 《桂林古本伤寒杂病论》文字中一共有20个“XX之为病”，“劳”和“黄汗”重复了两次，也就是18个提纲，我们找出来看看： 01【2.70】奇经八脉之为病，由各经受邪，久久移传，或劳伤所致，非暴发也。 18个提纲分别是：1奇经八脉、2热、3湿家、4寒、5太阳、6阳明、7少阳、8太阴、9少阴、10厥阴、11阴阳易、12狐惑、13阳毒、14阴毒、15劳、16水、17黄汗、18肠痈。 接下来的问题，我们看看提纲和主证之间的关系。有人认为，某篇下面的主证，一定就继承某提纲的症候，这是不正确的。在《伤寒论》中，提纲可以看做是“大概是什么样子？”，主证可以看做“具体是什么样子？”，主证和提纲之间不完全是继承关系。我们看太阴篇： 【10.12】 太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结鞕。 10.12是太阴提纲，即“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”。10.14在提纲的基础上加了“脉浮”；10.20在提纲的基础上加了“渴欲饮水，饮水即吐”；10.21加了“口渴，脉虚而微数”，这三条完全是继承关系。然后从10.22开始，症候和太阴提纲就开始有差异了，10.22“不下利、吐逆”，太阴提纲明确是“腹满而吐”、“自利益甚”，既有吐又有利，与太阴提纲不符，而后边的“腹大而胀”则是增加出来的症候；10.23“不吐”、“不满”和太阴提纲不符，“遗矢无度”是增加的；10.24“欲吐不吐”和太阴提纲不符（也可以看做是对吐的细化），而“下利时甚时疏，脉浮涩”是增加的；10.25的腹痛是“腹中冷痛”细化了腹痛；“雷鸣下利”细化了“利”，“脉沉紧”是增加的。 从以上的分析我们看出，主证不完全继承于提纲，有完全继承的，也有对提纲做出修改的。所以，对于提纲，只能认为提纲是主要重点，不能看做是绝对规范。 因为我是程序员，对于提纲和主证的关系，可以用C++语言进行类比，提纲可以看做是基类，主证可以看做是从基类继承而来的派生类，新增的症候就如同派生类新增的成员函数、成员变量，而不符合提纲的症候则可以看做是派生类中对基类函数的重写。继续类比一下，中医所谓的“辨证施治”，就是类的实例化。 第三个问题，我们看看坏病和主证与提纲的关联。在六经篇中，我们取太阳篇几个坏病看看： 【7.03】 太阳病桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，热未解也；喘而汗出者，葛根黄连黄芩甘草汤主之。 （条文的具体解释先跳过去）我们可以看出，因为六经篇的提纲全都没有对应的方药，所以坏病是因为主证误治或者内伤、体质引起的。在杂病篇中，除了“劳”病以外其它杂病的提纲都有对应的方药，而且在杂病篇中坏病很少，如： 【14.36】 膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧（lí）黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈者，木防己汤主之；不差（通'瘥’chài），木防己去石膏加茯苓芒硝汤主之。 如果把杂病的提纲看做六经的主证，这就变换成，坏病是由主证或提纲误治或内伤、体质引起的。为什么要把“杂病的提纲看做六经的主证”？这就和我们偏远地方的市级行政区的人口总数，还比不上一线城市一个城区的人口总数一样，体量相当即可看做同一级别，以方便我们学习和归纳。 《伤寒论》以六经、杂病为经，以提纲、主证和坏病为纬，有了这个大的框架，我们后边学习《伤寒论》就很容易纲举目张。 第三个话题，《伤寒论》的六经与《黄帝内经》六气和针灸经络的关系 我们前面已经知道了什么是提纲，翻开《桂林古本伤寒杂病论》（以后没有特别说明，《伤寒论》指的就是《桂林古本伤寒杂病论》），找到六经篇，每篇“XX之为病”就是提纲。摘录如下： 太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。 六经提纲想必大家已经很熟悉了。到现在，我们还没有讲过任何一句条文的字面意思，目前我们暂且忍住，因为有更重要的东西要先讲明白。我们看，六经提纲有“太阳”、“阳明”、“少阳”、“太阴”、“少阴”、“厥阴”，这极容易让我们想起《黄帝内经》中的六气和十二经络。 注意，这里的六气指的是五运六气的“六气”，和风寒暑湿燥火“六淫”没有关系，在《内经》中如： 《黄帝内经﹒素问﹒天元纪大论篇第六十六》 帝曰：其于三阴三阳，合之奈何？鬼臾区曰：子午之岁，上见少阴；丑未之岁，上见太阴；寅申之岁，上见少阳；卯酉之岁，上见阳明；辰戌之岁，上见太阳；巳亥之岁，上见厥阴。少阴所谓标也，厥阴所谓终也。厥阴之上，风气主之；少阴之上，热气主之；太阴之上，湿气主之；少阳之上，相火主之；阳明之上，燥气主之；太阳之上，寒气主之。所谓本也，是谓六元。 《黄帝内经﹒素问﹒至真要大论篇第七十四》 黄帝问曰：五气交合，盈虚更作，余知之矣。六气分治，司天地者，其至何如？……。岐伯曰：厥阴司天，其化以风；少阴司天，其化以热；太阴司天，其化以湿；少阳司天，其化以火；阳明司天，其化以燥；太阳司天，其化以寒。……。 十二经络分别是： 手太阳小肠经 足太阳膀胱经 以上取自《黄帝内经﹒灵枢﹒经脉第十》，原文过长，所以只是归纳一下。注意，在这里，关于心包经的原文是“心主手厥阴心包络之脉，……”。 《黄帝内经》不论是五运六气还是十二经络，都表现得整整齐齐。初读《伤寒论》的人，碰到“太阳”、“阳明”这些词语，很容易联系起六气和经络。那么，伤寒论中的六经，和五运六气中的六气有关系吗？和十二经络手经足经有关系吗？ 第一个问题容易回答，伤寒论中的六经和五运六气中的六气没有关系，因为《伤寒论》全文并没有表现出如“太阳寒水”加临于某经某脏某腑这类，只是六经篇明确有“中风”和“伤寒”，而中风和伤寒则等同于“六淫”中的风和寒。第二个问题，《伤寒论》中的六经和《黄帝内经》十二经络的关系，这是《伤寒论》的疑难问题之一。大体上有3种观点，第一种观点是毫无联系，第二种是紧密联系，第三种是局部联系。 如太阳篇，我们看看手太阳小肠经和足太阳膀胱经： 小肠手太阳之脉，起于小指之端，循手外侧，上腕，出踝(huái)中，直上循臂(bì)骨下廉，出肘内侧两筋之间，上循臑(nào)外后廉，出肩解，绕肩胛(jiǎ)，交肩上，入缺盆，络心，循咽，下膈，抵胃，属小肠；其支者，从缺盆循颈(jǐng)上颊(jiá)，至目锐眦(zì)，却入耳中；其支者，别颊上抵鼻，至目内眦，斜络于颧(quán)。 我们再看看手厥阴心包经和足厥阴肝经： 心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络，下膈，历络三焦；其支者，循胸出胁(xié)，下腋三寸，上抵腋下，循臑(nào)内，行太阴、少阴之间，入肘中，下臂，行两筋之间，入掌中，循中指，出其端；其支者，别掌中，循小指次指，出其端。 如果在太阳篇中还能看出足太阳膀胱经“还出别下项，循肩髆内，挟脊，抵腰中，入循膂，络肾”与太阳提纲“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”及太阳伤寒条文“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”有一些关系之外，而手足厥阴经与厥阴提纲“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之，利不止”毫无关系。在厥阴篇中其它条文中，除了“伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死”之外，没有出现过可能是厥阴经络的部分。 如果说厥阴病可以灸厥阴的话，那么，我们看看桂林本《伤寒论》六经篇中有“灸”字的条文： 太阳篇 【07.87】脉浮、热甚，反以火灸之，此为实。实以虚治，因火而动，必咽燥、唾血。 少阴篇（灸处：少阴） 【11.12】少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，灸少阴七壮。 厥阴篇（灸处：厥阴） 【11.64】伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死。 接着，我们再来看桂林本《伤寒论》六经篇中有“针”、“刺”字的条文： 太阳篇（刺处：足阳明，风府、大椎属督脉，风池属足少阳胆经，期门属足厥阴肝经，肺俞、肝俞皆属于足太阳膀胱经） 【06.08】太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也；若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。 阳明篇（刺处：期门属足厥阴肝经） 【09.40】阳明病，下血，谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。 少阳篇 【10.06】若以吐下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢者，此为坏病，知犯何逆，以法救之，柴胡汤不中与也。 少阴篇（刺处：足阳明） 【11.29】少阴病，下利便脓血者，可刺足阳明。 厥阴篇 【11.115】寒疝，腹中痛，手足不仁，若逆冷，若身疼痛，灸刺诸药不能治者，乌头桂枝汤主之。 “厥阴”和“足阳明”都是经外穴名，有具体穴位，但是，条文中并没有指明是穴位，所以也可以理解为经络。“少阴”没有对应的穴位，只能理解成经络。剩下的，风府、大椎、风池、期门、肺俞、肝俞都有具体穴位。 我们看，太阳篇中只有刺法，肺俞和肝俞属于足太阳膀胱经，风府、大椎属督脉，风池属足少阳胆经，期门属足厥阴肝经，足阳明是经络还是穴位不确定；阳明篇也只有刺法，期门属足厥阴肝经；少阴篇中，灸少阴经，刺“足阳明”；厥阴篇中，灸“厥阴”，是经络还是穴位也不确定。少阳篇、太阴篇没有灸刺位置。整体来看，似乎并不能形成清晰的规律，不能说“六经病灸刺六经对应的经络或穴位”；只能说“太阳、阳明可刺，少阴、厥阴可灸”，外加一条“少阴病，下利便脓血者，可刺足阳明”。不过从这里我们可以看出，《伤寒论》中，用到灸、刺方法的比例非常低。 在本话题中，我们绕了这么大的圈子证明了两个问题：《伤寒论》中的六经，（1）既不是五运六气中的六气，（2）也绝不等同于针灸十二经络中的六经。《伤寒论》中用到了针灸，但针灸的经络和穴位并非和六经篇一一对应。 我们还需要继续讨论《伤寒论》六经和《黄帝内经﹒热论》篇的关系，鉴于时间关系，我们下一讲再讨论。本篇内容可能比较枯燥，请朋友们有空了多翻翻《桂林古本伤寒杂病论》，因为我们马上就要讲到伤寒论的条文。这一讲就到此为止，谢谢大家！ |
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