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颅内动脉瘤 （一）临床概述 颅内动脉瘤（intracranial aneurysm,ICA)是脑动脉系统有破裂倾向的局限性病理扩张，通常根据其形状及其假定的病因进行分类如：囊状动脉瘤、梭形动脉瘤；先天性动脉瘤、感染性动脉瘤、外伤性动脉瘤等，是一种较常见的脑血管疾病。 颅内动脉瘤的主要危害是破裂出血，动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血占全部自发性蛛网膜下腔出血的70%~80%,是神经外科的危重急症之一，破裂后患者一个月内的死亡率为40%~50%.预后较好的患者仍有50%遗留明显的神经心理障碍，生活质量较差。但是，对未破裂的动脉瘤患者进行早期诊断和有效治疗则可大幅降低患者死亡率及改善预后。 【病因】 一般普遍认为，动脉壁中层发育缺陷、动脉硬化和高血压是发生动脉瘤的三个主要因素。 【诊断要点】 1.临床表现 （1)未破裂动脉瘤患者的临床表现：颅内动脉瘤的体积一般都很小，在未破裂之前多无明显临床症状。约有半数（20%~59%)的病人在动脉瘤发生破裂大量出血之前有预警症状（warning signs),其中最常见的症状是头痛和头晕，表现为全头痛、恶心、颈痛、昏睡、畏光等，但这两种症状都很常见且无特异性，常被病人和医生忽视，以致未能进一步检查。部分后交通动脉瘤病人有动眼神经麻痹症状，因此在无明显眼病原因而有动眼神经麻痹的病人，要高度怀疑后交通动脉瘤。 （2)破裂动脉瘤患者的临床表现：动脉瘤破裂发生蛛网膜下腔出血的典型临床表现是突然发生的剧烈头痛、呕吐、畏光、烦躁不安、随后有短暂的意识丧失，清醒时可有各种神经功能障碍和脑膜刺激症状。 1)头痛：为最常见的首发症状，病人常描述为“裂开样头痛”、“生平最剧烈的痛”。少数病人头痛剧烈时有呕吐，多数病人有颈项强直、畏光、眼球转动时痛。 2)意识障碍：约有半数（45%~52%)的病人意 识丧失，一般不超过1小时，但也有持续昏迷至死亡者。 3)神经功能障碍：因动脉瘤的部位不同可出现各种神经功能障碍。后交通动脉瘤破裂常引起动眼神经瘫痪。大脑中动脉瘤破裂可引起偏瘫和失语，前交通动脉瘤破裂可造成记忆力缺失和柯萨可夫综合征（Korsakoff syndrome).基底动脉瘤破裂可引起双侧外展神经瘫痪或脑干症状。眼动脉瘤破裂可引起视力减退或使已有的视力障碍加重。 4)癫痫发作：动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血后约有9%~15%的患者会出现癫痫发作。癫痫发作通常是在出血后的头4周内，但也有延迟发生的。 5)脑血管痉挛：脑血管痉挛是动脉瘤破裂后影响预后的一个重要因素。脑血管痉挛是导致动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者致死与致残的主要原因之一。血管痉挛多发生于初次出血的3天以后，高峰时间为第6~8天，在第10~12天逐渐缓解。目前发现血管痉挛的发生可能与以下因素有关：①蛛网膜下腔积血的直接刺激。蛛网膜下腔积血多少与血管痉挛的严重程度密切相关。②血液中释放的血管收缩物质－5羟色胺（5-HT)、儿茶酚胺、前列腺素等使脑血管收缩痉挛，特别是内皮素－1(endothelin-1,ET-1)作用最为明显，与血管痉挛发生率及严重程度成正相关。 6)全身症状：动脉瘤破裂后并发的全身症状 常见有中枢性高热、尿崩症、胃肠道出血、急性肺水肿等。因为前交通动脉瘤破裂并发脑室内积血可引起丘脑下部损害，产生以上症状。此外，还可发生抗利尿激素分泌失调（ISADH)、心律失常、糖尿、抽搐和水电解质平衡失调等。 2.辅助检查 （1)腰椎穿刺：腰椎穿刺是诊断颅内动脉瘤 破裂后蛛网膜下腔出血的直接证据。腰椎穿刺放脑脊液要谨慎避免过多、过快，防止发生脑疝及动脉瘤再破裂出血。 （2)CT扫描：CT扫描可确诊蛛网膜下腔出血，并可据此进一步帮助判定动脉瘤部位，如前交通动脉瘤破裂鞍上池积血较多，后交通动脉瘤和大脑中动脉动脉瘤破裂脑侧裂池积血较多。CT血管造影（CT angiography,CTA)诊断动脉瘤的准确率达到98%以上。CTA是一种快速的无创性检查，如果病人病情较重，可立即行CTA检查明确诊断。 （3)磁共振检查：磁共振血管造影（MR angiography,MRA)可以清晰地显示颅内动脉瘤，对于直径2mm以上的动脉瘤的准确率达到98%以上。并且可以进行三维重建，清楚显示动脉瘤的几何形态学特征及其与载瘤动脉的关系，为血管内治疗提供一个合适的工作角度及制定合适的栓塞策略。 |
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