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女性，30岁， 主诉：腰痛和右髋部后外侧疼痛10年。 现病史：患者于10年前无明显诱因下出现腰部和右髋后外侧疼痛逐渐加重。曾在一次举重物运动中有过一次腰部屈曲损伤。长时间坐位或前屈时症状加重，而避免腰椎骨盆屈曲运动时症状减轻。 专科查体：用右腿站立平衡时稳定性降低。髋部徒手肌力测试显示有右侧髋关节伸展、外展和外旋软弱。俯卧失稳试验（+）；腰椎附属运动测试L3-L5(+)。胸腰段和双侧臀区触诊：右侧臀大肌和臀中肌压痛和紧绷带。 辅助检查：查X线正常没有明显的腰椎病理改变。MRI显示有L5-S1椎间盘向右侧突出。 诊断思路 首先考虑疼痛的来源以及是否有腰椎或髋关节失稳。 骨盆或髋关节源性疼痛 腰椎或髋关节失稳： 腰椎或髋关节失稳的客观性测试： 腰椎节段性关节活动性试验（多节段屈曲运动）：伸膝手指接触脚趾 疼痛诱发试验（腰椎附属运动测试）：由后向前力量作用于目标节段检查T10-L5的关节活动度和疼痛诱发，L3-L5(+) 俯卧失稳试验：由后向前按压目标脊柱节段，双足着地疼痛出现，双足离地疼痛消失。 髋关节失稳的客观性测试 过顶下蹲、单腿站立试验 髋部肌力测试：屈/伸、内收/外展、内旋/外旋。 有腰椎间盘突出时，为了排除腰神经根病，需进行下肢神经学筛查： 皮节：L2-S2神经根，针刺痛觉和轻触觉 肌节：L2-S2，双侧肌力测试 深部腱反射：髌腱（L2-L4），跟腱（S1-S2） 神经动力测试：被动直腿抬高试验确定神经张力 Babinski和阵挛试验 鉴别诊断： 诱发性特殊检查：病理解剖原因 骶髂关节功能障碍 骶髂关节：分离试验、加压试验、Gaenslen、Thigh thrust、Sacral thrust 髋关节：屈曲外展外旋试验（FABER）、屈曲内收内旋试验（FADIR）、滚木试验（Log Roll） 针刺治疗方案 目的：可疑的腰椎和髋关节失稳；可触诊的激痛点 并发症：可能：针刺后肌肉疼痛、疲劳、淤青、血管迷走反应；罕见：感染、卡针或断针、气胸 禁忌症：局部感染、免疫抑制（癌症）、出血性疾病（血友病）、高抗凝剂使用、怀孕（最初三月）、设备无菌可疑、拒签患者同意、操作者知识不充分 用针：60mm长、0.25mm直径 操作：上下提插，1-2次/s 目标：诱发局部抽搐反应（LTR）以及再现症状。 时间：重复插入以引出尽可能多的局部抽搐反应直到感觉组织改变。拔针后按压至少3秒。 治疗部位 双侧L3和L5多裂肌；右侧臀大肌和臀中肌 肌肉内电刺激 慢性症状：留针和肌内电刺激 运动水平频率产生重复性肌肉收缩，诱发肌肉放松和增加血液循环。 与TENS相比，不仅没有皮肤对电流的阻抗，而且更多的疼痛缓解和功能改善。背根神经节的中央末端上的N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）感受器在持续炎症疼痛相关的中枢敏化发挥重要作用。电活动能够调节初级感觉神经元中的NMDA表达，导致镇痛作用。 伤害性疼痛常使用频率2-4Hz的高耐受强度，可能导致内啡肽和吗啡肽的释放。IES设备和参数：ITOES-130，三通道六导联，非对称双相正方波，4级（1.5Hz）20min。治疗后注意事项：针刺后24小时休息和补水，如有肌肉疼痛和淤青可予冰敷。 随访：治疗12周后症状全部消失。 |
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