骨科精读 | 锁定钢板的应用技巧及要点，赶紧收藏！

何东生 2021-05-04

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定义

带螺纹孔的接骨板，与螺纹头的螺钉结合，共同构成角稳定的固定装置。不带螺钉孔的接骨板，通过钢板螺钉材料不同或垫圈进行挤压嵌入构成角稳定装置，称为锁定钢板。锁定接骨板技术是骨折治疗发展史上的重要里程碑之一。

20世纪80年代末至90年代，关于不同种类的内固定装置的实验研究将锁定钢板引入了骨折治疗之中。发展出这种牢固固定方式的初衷是为避免广泛的软组织剥离。主要应用与四肢骨折：

干骺端/关节内骨折
粉碎性骨折
骨质疏松性骨折
假体周围骨折

特点

优点

强调“生物学固定”：
间接复位、微创、保留骨的血供和骨折血肿，允许骨折部微动刺激骨痂形成（相对稳定）
提供角稳定，抗弯曲、抗扭转，尤其是骨质疏松性骨折
螺钉头呈圆锥形，改善力学分布，提供辐射状预载荷，预防骨吸收和螺钉松动
解剖型，适应局部解剖形态
配套模板，允许骨干区经皮固定（单皮质、自钻、自攻型锁定螺钉）
增强内固定稳定性，不论弹性桥接固定还是绝对稳定固定，锁定螺钉均可提供良好的锚定作用一般不需骨移植

缺点

锁定孔无复位和加压作用，尤其是关节内骨折块或单纯斜形骨折块，
置入螺钉时，手感不如传统螺钉明显
锁定螺钉不能成角拧入，因此接骨板不能偏离骨长轴
锁定螺钉不能把接骨板拉向骨
置入螺钉过紧，因“冷焊接”导致螺钉取出困难
角度偏5°，强度下降；
大于10°，锁定作用失效
接骨板塑形会导致螺纹孔变形，会改变螺钉的植入方向，进入关节。
当锁定螺钉和普通螺钉一起使用时，应先植入普通螺钉
锁定螺钉一旦拧入，钢板与骨间的距离即固定，不能改变。
刚度问题简单骨折未复位、加压载荷经接骨板传递，产生应力集中，终致接骨板断裂

适应症

大多数手术治疗的骨折并不需要行锁定钢板固定。只要遵循骨科手术原则，大多数骨折都能够通过传统钢板或髓内钉的手段获得愈合。

但的确有些特殊类型骨折易于发生复位丢失、钢板或螺钉断裂以及随之而来的骨不愈合。这些类型常被称为“未被解决”或“问题”骨折，包括关节内粉碎骨折、关节周围短小骨块骨折以及骨质疏松骨折。此类骨折都是锁定钢板的适应症

作用

适应症的“四大作用”：

（1）加压作用：用于骨质疏松的骨干骨折

（2）中和作用：用于骨质疏松的骨干骨折

（3）桥接作用（锁定内固定器）：用于粉碎的骨干或关节外干骺端骨折

（4）结合作用（混合钢板）：用于粉碎的关节内干骺端骨折

1.加压作用：

偏心钻孔动力加压，使骨折断端不易分离。

所以对此类骨折，锁定钢板的使用是根据加压原则，具体是通过向心放置螺钉于动态加压孔中或是先在骨折一段拧入锁定头螺钉后再利用加压装置来进行加压。

但关键点是明白：锁定头螺钉不能提供骨折块间加压。只有使用加压装置或者在混合锁定板上的“混合孔”上向心打入普通螺钉才能获得加压（先打拉力螺钉，然后打锁定钉）。

2.中和作用：

通过钢板分散应力，获得更好的断端稳定性。

锁定钢板固定骨折的经典和理想的适应症是桥接原则和联合原则。两种原则都适用于粉碎程度较重的骨折：年轻患者的高能量骨折或老年患者的骨质疏松骨折。

桥接原则的典型方式是经皮微创钢板固定（又被称为MIPO或MIPPO技术），这时锁定钢板被用作内夹板来桥接负荷跨过骨折端。使用这种方法时，需要通过间接复位技术纠正肢体对线、短缩、旋转畸形，而非直接暴露或复位骨折端。

与加压和中和原则提供绝对牢固固定以使骨折直接愈合比较，桥接概念提供的是相对牢固的弹性固定，其产生的骨折愈合是通过骨痂形成而产生的间接愈合。对充分的桥接钢板固定而言，应该在骨折端附近空出3～4个螺钉孔。

3.桥接作用：

钢板工作长度增加，应力分散增大。

4.结合作用：

桥接原则和加压及中和原则联合应用。

联合原则指在一块钢板上联合使用加压和桥接两个生物力学原则。尽管最初的锁定钢板，例如点接触钢板（PC-Fix）和微创固定系统（LISS）都是角度稳定装置（只有锁定孔，具有特有的生物力学和生物学特性），术者们还是希望能够在同一钢板上同时体现锁定和加压两种固定理念。

联合技术适用于：在骨折的一个节段是简单骨折，而在另一节段是粉碎骨折（例如干骺端、骨干粉碎骨折）。在上述情况下，钢板通过动力加压技术或通过动力加压孔打入拉力螺钉的方式对简单骨折进行加压，而同时钢板作为锁定内固定器通过桥接方式使关节内骨折块与骨干对线。只有允许同时放置锁定头螺钉以及普通螺钉的钢板才能应用联合原则。

规范化的使用

选择锁定板固定的“九字方针”

钢板的长度

取决于钢板的跨度和螺钉的密度

钢板的跨度：

钢板长度与骨折线的比值：

简单骨折：8～10
复杂骨折：2～3。

螺钉的密度：

置入的螺钉数与钢板螺钉孔总数比值：

简单骨折<0.4～0.3
复杂骨折≤0.5～0.4

螺钉的分布：

粉碎性骨折：桥接作用，骨折部位至少3-4孔不固定
干骺端螺钉多（4-5枚）
骨部螺钉少（3-4枚）
每2枚螺钉间间隔一孔

一些骨折不需要使用锁定接骨板，因为传统接骨板已有较好的效果，例如：

一些髖部骨折(DHS)
部分关节骨折(支撑板)
前臂骨干骨折
踝关节周围骨折
可用髓内钉处理的骨干
骨折正常骨质量的骨折

简单骨科使用锁定接骨板

可以用，尤其骨质疏松患者。注意螺钉置入次序，先黄色普通螺钉（临时固定接骨板，加压/复位），后绿色锁定螺钉（进一步稳定骨折，锁定）。

简单骨折——解剖复位

绝对稳定固定优于相对稳定固定

复杂粉碎骨折——功能复位

相对稳定固定优于绝对稳定固定

禁忌症

尽管锁定钢板已经被广泛使用，其适应症也较宽，但我们必须认识并避免锁定钢板的几项禁忌症。如果不加选择地使用锁定钢板，就可能发生固定失败以及骨折不愈合。

1 ，需要折块间加压的简单骨折。例如使用锁定内固定技术治疗简单的前臂骨干骨折易于发生骨折不愈合。

2 ，与此类似，采用微创技术治疗经皮放置锁定钢板治疗简单骨折也是禁忌症之一。

3 ，间接复位和锁定钢板固定也不适于移位的关节内骨折，因为此类骨折需要开放解剖复位及骨折块间加压、牢固固定。

4 ，传统钢板就能进行满意固定的骨折。例如前臂骨干骨折使用传统钢板治疗的愈合率超过 90%

要点、技巧和陷阱

（1）成功治疗首先需要正规的术前计划。术前计划也能保证术者能提前准备在手术时所有必需的植入物。

（2）螺钉放置的顺序、钢板的长度和位置以及手术入路对于手术成功都至关重要。

（3）正确摆放患者的体位也很重要，特别是计划做经皮放置内固定或微创固定时。术者应该确保各种准备或铺巾都不影响术中透视；

（4）由于锁定螺钉不能像传统螺钉一样把钢板拉向骨端，所以锁定钢板的骨折复位具有相当挑战性。

因此术者有必要在术前制定骨折复位计划。可小心使用特殊设计的复位钳来经皮复位长骨和关节周围骨块。使用传统螺钉或把骨端拉向钢板来保持骨折端临时复位。一旦骨折复位就打入锁定螺钉以维持复位稳定。

（5）有效使用锁定钢板还需要知晓使用时可能遇到的潜在陷阱。

螺钉与锁定孔之间按有大于5度的成角就会最终导致螺钉固定失败。必须仔细操作以保证螺钉与螺钉孔的轴线保持一致。这在进行微创操作时可能相当困难。

螺纹对位不良会导致螺钉松动及固定丢失。钻孔的方向；植入锁定螺钉钻孔时应使用瞄准装置，因为钻孔方向轴向偏移大于5º可导致稳定性明显受损。

重视扭距扳手的使用

动力加压孔是联合锁定钢板上最薄弱的部位。术中钢板塑形时，折弯就发生在这里；当局部应力集中增加或张力增加时，钢板断裂也发生在此。因此，当使用桥接钢板固定粉碎骨折时，至少要在骨折线周围空出3～4个螺钉孔已获得一较大的应力分散区。

传统钢板的断裂发生在螺钉-钢板界面而导致螺钉头断裂；与之相比，锁定钢板的螺钉-钢板锁定螺孔界面是其最坚固的部分。

锁定螺钉头与螺钉杆之间的直径差异较之普通螺钉要小很多，所以在此断裂的可能性也相应变小。然而锁定螺钉头在骨折长期不稳定以及旋转力导致的张力作用下也可发生断裂。n正如图所示肱骨近端不愈合导致的断裂一样。

（6）锁定钢板可使用双皮质或单皮质螺钉。一条总原则是：在微创锁定钢板中使用的自攻或自钻螺钉（比如LISS），应该统一用单皮质方式进行固定。

主要原因是自钻螺钉尖端锋利，如果双皮质固定则可能在对侧引起神经血管或软组织损伤。而且，自钻或自攻螺钉在钻透对侧皮质时可能同时破坏本侧骨皮质中的螺纹而使锁定螺钉的把持力下降。

单皮质自攻螺钉的一个缺点是长度不足。如果螺钉太短的话，近侧皮质中的骨螺纹不能充分拧入螺钉，这样单块锁定结构在循环负荷作用下易于发生断裂。而如果单皮质非自钻螺钉稍微长一些就会顶到对侧皮质，从而破坏本侧的骨螺纹。

单皮质锁定螺钉的拔出强度几乎与同样直径的双皮质传统螺钉相同，而是等直径双皮质锁定螺钉拔出强度的70%。

究竟螺钉需要多大的拔出强度？目前还没有客观评估的方法。

在决定使用单皮质或双皮质螺钉时，必须考虑两种因素：

（一）皮质骨的质量如何；

（二）作用于骨折端的旋转应力的大小。

如果在优质皮质骨内，单皮质螺钉有足够的抗拔出力（如前所述，等同同直径传统双皮质螺钉）。而在干骺端或骨质疏松骨内，由于骨皮质很薄导致单皮质螺钉的工作长度不足，螺钉的拔出强度相应降低。

当骨皮质薄弱或承受较大旋转力时候必须用双皮质固定。

一般情况下建议对骨质疏松以及正常骨质量的干骺端骨折行双皮质固定。还有，对于由于解剖位置关系易于受到较大旋转应力作用的骨折，例如肱骨干骨折，也应避免使用单皮质螺钉固定。

实际上使用单皮质螺钉的唯一好处是不必穿透对侧骨皮质及骨膜，而这对于骨折愈合的促进作用如何还存在着广泛争议。另外，单皮质螺钉的刚度要弱于双皮质螺钉。单皮质螺钉适于固定关节周围骨折时螺钉朝向关节面的情况，例如肱骨近端骨折。

锁定钢板是否需要塑形？

1.作为普通加压板使用时，可以塑形

2.对于干骨骺端骨折，在螺孔之间塑形可以减轻软组织的应力

3.在有骨质疏松的骨折时，可以在螺孔之间轻度折弯，以改变置钉方向

（7）锁定头的螺钉与传统螺钉有特别不同之处。

在拧入锁定头螺钉时的扭矩限制扳手非常实用。其优点是：只要螺钉沿螺孔中心拧入，螺纹就不会破坏，螺钉也不会过紧。由于拧得过紧导致螺钉头变形或螺纹错扣（冷焊接）会导致拆除内固定非常困难。

这种情况更多是发生在使用微创技术固定时，由于无法在直视下判断螺钉的方向，螺钉成角时常发生。

解决这一问题的方法之一是在拧入螺钉以前先仔细地在钢板最远及最近两螺孔中各垂直打入一枚直径两毫米的克氏针。一定要通过导钻打入以保证是真正垂直。在侧位片上寻找导钻在锁定孔上留下的“牛眼征”来检查对线情况。这些克氏针将被保留并作为打其它螺钉的参照物。还有一办法是将钻头透过套筒留在原处以临时维持钢板位置，直到完成骨折复位。

（8）尽管在引入锁定钢板后，微创技术近年来有所进步，但在此过程中难以获得及维持完全复位仍然是手术缺陷以及失败的主要原因。

在肌肉下将微创钢板贴着骨端滑动是一项具有挑战性的技术。有不少办法可用来经皮放置钢板。

例如：可以在钢板的远近端各做以4～6cm的切口，然后钝性分离至骨，在直视下将钢板从一端滑至另一切口。锁定导钻被拧入钢板的最远及最近螺孔中以形成框架结构，便于在骨表面调整位置。

复位欠佳能导致固定失败，无论使用锁定还是传统钢板。常见的问题是肱骨近端和股骨远端的内翻以及骨干骨折的分离。在许多病例中，由于骨折粉碎严重，锁定钢板是当作桥接钢板使用。过于坚强的钢板或过多螺钉固定导致的坚强结构能导致骨不连，最终钢板断裂。

（9）桥接钢板必须更长，螺钉更少。治疗关节周围骨折时，骨干应该使用较少的螺钉，而靠近关节面处应使用较多螺钉。

对于某一骨折来说，桥接钢板的确切长度和螺钉个数仍无定论。

总之，钢板的长度应该是骨折区域长度的两倍。螺钉应该均匀分布，理想的放置方法是隔孔放置或隔一孔放置两孔。

应用桥接原则时，在骨折区域应空出3～4个螺孔以避免局部应力集中。在一长钢板放置相对较少螺钉以使应力均匀分布，此方法看来能提供稳定的刺激，促进骨痂形成和间接骨折愈合。

并发症

目前应用指征逐步扩大，但同时也发现其并发症增高，40%优于手术操作技术不正确引起的。因此，必须正确理解锁定接骨板的原理和使用原则，准确掌握骨折复位、固定等手术技术，尽量避免或减少并发症的发生。

肩部并发症（over11%）
复位丢失
螺钉切出或穿入关节
接骨板软组织激惹或肩峰撞击
植入物——拔出5.接骨板断裂
感染
肱骨头缺血坏死

旋转袖脱变