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坐骨结节滑囊炎是一种常见病，多发于体质瘦弱而久坐工作的中老年人，由于长期的臀部磨擦挤压及经久劳损而引起局部炎症，故又称“纺织臀”或坐骨臀肌滑囊炎。在中医学中虽无“滑囊炎”之病名，但据其发病部位及症状，大抵应属于“髋部筋伤”、“髋部湿火”、“著痹”等范畴。 一、病因病机 坐骨结节滑囊位于两侧坐骨结节部，在臀大肌下，肌腱与坐骨结节之间。滑囊是结缔组织中的囊状间隙，它的内壁是滑膜，囊内有少许滑液以减少肌腱与骨的摩擦。其发病与长期过久地坐位工作及臀部脂肪组织缺失有关，特别是体质较瘦弱者。由于坐骨结节滑囊长期被压迫和摩擦，囊壁渐渐增厚或纤维化而引起症状。因剧烈活动髋关节使附著在坐骨结节上的肌腱损伤，从而牵拉损伤滑囊或肌腱损伤处的疤痕刺激周围滑囊所致。 中医认为：1.痰瘀互结。由于长期坐著工作，坐骨结节滑囊长期被压迫和摩擦，囊内充血、水肿，囊壁渐渐增厚或纤维化，导致炎症的发生。足太阳经筋“结于臀，上夹脊”。此外中医还认为久坐伤肉，久坐则人体气机失于畅达，脾胃功能活动呆滞不振，久之则失于运化，不能生化气血，气虚则血行滞缓而成瘀；脾失运化则津液代谢紊乱，痰湿内生，痰瘀互结，结于臀部足太阳经筋，酿成本病。2.瘀血滞留。可见于臀部蹲伤，损伤脉络，血溢脉外，凝聚在臀部太阳经筋而成本病。 二、临床症状及诊断 1.临床表现：臀尖（坐骨结节部）疼痛，坐时尤甚，严重者不能坐下。但疼痛部位局限，不向它处放射。日久臀尖部酸胀不适。 2.诊断：（1）长期坐位工作史、蹲伤史。（2）坐在硬板椅上，臀部接触硬椅面的部位疼痛。在坐骨结节处局麻后，再让患者坐于硬板椅上，如无疼痛，即可帮助确诊。（3）于疼痛部位仔细触诊可扪及边缘较清晰的椭圆形肿块与坐骨结节粘连在一起，压之疼痛。（4）做屈膝屈髋动作时，可因挤压、牵扯滑囊而引起疼痛。（5）坐骨结节部X线检查无异常。 3.鉴别诊断：坐骨结节皮脂腺囊肿（粉瘤）：位于坐骨结节的浅部，与皮肤相粘连，而不与坐骨结节相粘连，一般无疼痛。 三、治疗 (一)针灸疗法 1.痰瘀互结。主症：体质瘦弱，每当坐椅子时臀部疼痛，在坐骨结节有压痛，并可触及阳性结节或囊肿。舌胖质黯，脉沉细。治则：补益脾胃，活血化痰。处方：脾俞、胃俞、秩边、阿是穴、委中、三阴交。操作方法：脾俞、胃俞用横向斜刺法，针尖直达脊柱，并有针感传到臀部。秩边深刺，针尖斜向病变处，行龙虎交战手法。委中、三阴交直刺平补平泻手法。阿是穴用齐刺法，针尖均到达病所，得气后加用温针灸法。将艾条剪成2cm长，插在针柄上，然后从艾条的下端点燃，每次2-3壮。 2.瘀血滞留。主症：臀部蹲伤之后疼痛，不敢坐椅子，坐则痛剧，坐骨结节处有明显的压痛，舌质紫暗，脉弦。治则：活血化瘀，疏通经脉。 处方：大肠俞、次髎、秩边、阿是穴、委中。操作法：大肠俞、次髎、秩边直刺泻法，阿是穴用0.30mm×75mm(3寸)长的毫针行齐刺法，使针尖直达病所，委中用三棱针点刺出血。 (二)推拿治疗 1.治则：舒筋活血，消瘀止痛。 2.取穴：肾俞、环跳、下髎、承扶、委中、阿是穴。 3.手法：推法、擦法、揉法、拨法、擦法、按法。 4.操作方法： 方法一： (1)患者俯卧，医者立其右侧，在臀部施推法2分钟，用指按法或肘尖按法在患处按压1分钟，然后再用揉法5-8遍。(2)继前体位，医者在肿胀滑囊上施点按法，拨法各2-3分钟，力量由轻到重，沉稳深透。(3)继前体位，医者点按肾俞、环跳、下髎、承扶、委中穴各1分钟，以患者感觉酸痛为度，结束治疗。 方法二： (1)患者俯卧，医者立其右侧，在患侧坐骨结节周围用深沉的按、揉法逐渐治疗到坐骨结节部，再在坐骨结节部施弹拨法1分钟。(2)患者侧卧，患侧在上，屈膝屈髋在坐骨结节部用擦法治疗3-5遍，以透热为度，结束治疗。 (三)中药内治 临床上按四种分型进行辨証施治： 1.瘀血阻络型。主证：臀部坐骨滑囊处疼痛，痛如针刺刀割，痛有定处，痛处拒按，按之痛甚，昼轻夜重或髋部可触及硬块，固定不移，推之不散，舌紫暗或有瘀斑，脉涩。治法：活血舒筋、通络止痛。方药：活血舒筋汤加减。归尾10g，赤芍12g，薑黄10g、伸筋草15g，松节15g，海桐皮15g，路路通16g，羌活12g，独活12g，防风12g，续断15g，甘草9g。加减：加牛膝15g，木香10g，以引药下行；若痛剧难寐加延胡12g，蒲黄12g，制乳香9g、制没药9g。 2.血不荣筋型。主证：患病日久，陈伤不愈或慢性劳损。局部疼痛不剧，部位固定不移，髋部活动受限，以累后为重。伴面色无华，四肢酸软，倦怠乏力，舌淡、苔薄白，脉沉细而涩。治法：活血化瘀、益气养血。方药：补筋汤加减。五加皮15g，木瓜15g，当归12g，丹皮12g，熟地15g，沉香6g，丁香6g，云苓12g，肉苁蓉12g，木香10g，党参15g，蛇床子12g，牛膝12g，山药15g，丹参30g。加减：若畏寒肢冷加附子10g，肉桂10g；骨软筋疲者，杜仲12g，川断12g。 3.湿热壅滞型。主证：部疼痛肿胀较剧，活动受限，局部有跳痛，扪之有波动感；或有高热，口渴，便秘；舌红苔黄燥，脉洪大或滑数。治法：清热解毒、消肿散结。方药：五味消毒饮合普济消毒饮加减。金银花15g，野菊花15g，紫花地丁15g，蒲公英15g，天葵子10g，连翘15g，板蓝根20g，僵蚕10g，桔梗10g，牛膝12g。加减：若大便秘结加大黄10g，芒硝10g，瓜蒌仁30g，以泻热通便；壮热口渴，加生石膏30g，鲜生地30g，以清热生津；肿块坚硬，加赤芍12g，皂角刺15g，以软坚散结；若已成脓，加皂角刺15g以透脓排脓；若脓液清稀，久不敛口，减清热解毒之品加黄芪30g，党参15g，白芷12g，以益气托脓外出。 4.痰湿流注型。主证：患病日久，髋部渐渐肿起，疼痛时作，髋关节屈伸不利，全身忽冷忽热，或伴有盗汗、午后潮热，形体消瘦，倦怠乏力，精神萎靡，食欲不振舌淡，苔薄白，脉沉细。治法：散寒化痰。方药：阳和汤加减。麻黄6g，熟地25g，白芥子9g，炮薑9g，桂枝9g，鹿角胶10g(烊化)，百部12g，丹参15g，甘草6g。加减：有寒热者加荆芥15g、防风15g，以疏表散寒；疲倦乏力者，加黄芪20g，党参15g以补气；关节活动不利，加当归12g，赤芍12g，以活血通络。 四、典型病例 患者，陈某，女，55岁，会计师，初诊时间：2018.10.12. 主诉：左侧从臀部坐下疼痛反复三个多月。 病史：患者自诉近三个月来，以坐下5分钟左右开始感觉到左侧臀部疼痛，随著坐时间越长疼痛越难受，站立和行走症状减弱并稍消失，痛时如针刺，昼轻夜重。患者平素身体健康情况良好，体查：在左侧坐骨结节可触及一滑动结节，压痛明显。舌紫暗苔薄白，脉细涩。 分析：患者的臂部疼痛以坐著时坐骨结节与櫈接触，硬碰硬而疼痛为主，行走，站立时缓解和消失，与坐骨神经痛有明显区别。 诊断：坐骨结节滑囊炎。 辨证：瘀血阻络，不通则痛。 治则：活血舒筋、通络止痛。 治疗 : 1.针灸疗法：取穴：大肠俞、次髎、秩边、阿是穴、委中。操作法：大肠俞、次髎、秩边直刺泻法，阿是穴用0.30mm×75mm(3寸)长的毫针行齐刺法，使针尖直达病所。每周2次。 2.推拿治疗：(1)患者俯卧，在臀部施推法2分钟，用指按法或肘尖按法在患处按压1分钟，拨法各2-3分钟，力量由轻到重，沉稳深透。(3)医者点按肾俞、环跳、下髂、承扶、委中穴各1分钟结束治疗。每周2次。 3.中药内治：方药：活血舒筋汤加减。归尾10g，赤芍12g，薑黄10g，伸筋草15g，海桐皮15g，羌活12g，独活12g，防风12g，续断15g，甘草9g，延胡12g、猪苓12g，泽泻12g。7剂，日1剂，水煎服，分二次服。随后复诊时，视其症状的变化，进行辨証加减。 经过6次的治疗，臀部坐骨滑囊处疼痛减轻，臀部能坐半个小时以上，局部仍有轻压痛，结节缩小。经过10次治疗后症状明显好转，臀部能坐2个小时以上，局部无压痛，结节明显缩小。1年后随电话随访未见复发。 五、经验及体会 坐骨结节的顶端长有滑囊，是坐骨特有的保护性组构，当坐位时，结节将承受身体体重，滑囊起保持和缓衝作用。坐骨结节是多个肌肉的附著点，股二头肌长头，半腱肌，半膜肌。因不良姿势，可以过度长期牵拉这些肌腱，或者骨盆错位使这些肌腱受力不平衡而过度绷紧，致使其坐骨附著点上发生劳损，水肿炎症，挤压摩擦滑囊。有些患者也可因身体原因，如激素内分泌系统紊乱，进行性肌萎缩等，使滑囊退化，内含滑液减少，而失去充足的护垫作用，加上久坐和不良姿势，而局部产生炎症水肿。病程迁延日久，炎症渗出物沉淀增多，滑囊增厚，滑液变粘稠，形成坐骨结节囊肿。 坐骨结节滑囊炎有急性期与慢性期：1.急性者发病急骤，可在2-3天内炎症达高峰，出现局部肿胀、疼痛、压痛、波动性包块等。2.慢性者则发病缓慢而病情逐渐加重，早期仅表现在坐骨结节区域内的局部酸胀不适，主要表现在久坐之后、长时间的行走之后，疼痛多不明显，不影响患侧的下肢运动。随著病情的发展，坐骨结节区域内逐渐出现波动性包块，或局部压痛，运动受压后加重，体息局部热敷后减轻。随著包块的增大或局部受压及黏连情况的增加，可直接涉及到坐骨大孔内的坐骨神经，而引起受压刺激，或压迫段以下的坐骨神经牵涉痛，但其坐骨神经的症状较轻。其临床表现：主要是局部肿胀、压痛、坐位时疼痛，上楼拾腿时疼痛，在坐骨结节部较深层可触摸到边缘较清晰的椭圆形肿物和坐骨结节黏连，运动后加重，休息后减轻。严重时可出现坐骨神经分佈区内的波及痛，但一般较轻。 中医认为该病的发生主要与气滞血瘀等有关。由于长期持久的坐位，或由于坐骨结节区内的韧带受到反复牵拉致伤，导致坐骨结节区内的经络长期处于受压或损伤状态，局部的经络气血阻滞，运行不畅，久瘀痹阻坐骨结节区域，由于局部的经络气血不通，不通则痛，符合中医的痹证中的“著痹”之证。目前对坐骨结节滑囊炎的临床治疗常採用针灸、针刀、推拿、理疗、药物、手术等治疗方法，本人通过针灸、推拿及中药内服治疗，取得了良好的临床疗效 1.针灸方面：通过在坐骨结节疼痛处垂直皮肤刺入法，并上下提插捻转，纵向横向摇摆针尾，其生物物理学效应：通过机械刺激，直接将粘连、挛缩、瘢痕组织切开、松解、修复。生物化学效应：针刺引起中缝核区5-HT能神经元的代谢加快，机能增强是针刺镇痛作用的必要条件之一。再有中医学认为，穴位乃是“神气之所游行出入”之处，它外络肢节，内属脏腑，是人体脏腑之气、经络之气输注聚结于体表的位置。穴位作为一个感受装置，在针刺作用下，通过相应的神经通路，引起各种相应的机能活动；同时穴位又作为一个效应装置，在神经、体液或内脏活动影响下，表现出某些机能或理化特性，即经穴-脏腑相关性。另外中医学还认为“不通则痛”，经络气血运行不畅，局部则疼痛。 (1)在治疗痰瘀结聚型时，由于此病的部位是在太阳膀胱经，故治疗乙太阳膀胱经穴为主。脾俞、胃俞、三阴交补益脾胃，运化痰浊；委中是太阳经合穴，可疏通太阳经气，委中又是血之郄穴，配三阴交，可活血化瘀；秩边和阿是穴属于局部取穴，行齐刺手法，直达病所，再配以温针灸，温经活血祛散痰瘀。 (2)在治疗瘀血滞留型时，本症的病变部位在太阳膀胱经，故治取太阳膀胱经穴为主。大肠俞、次髎、秩边调理气血疏通太阳经气；委中是血之部穴，点刺放血，祛除瘀血疏通经脉；阿是穴行齐刺法直达病所，使用三针刺可加强活血祛瘀疏通经络的作用。 2.推拿方面：手法要由轻到重，若坐骨结节处肥厚或有结节形成时，揉按时间要适当加长，局部擦法要以透热为度。 3.中药内服方面：临床上按四种辨証分型：(1)瘀血阻络型。(2)血不荣筋型。(3)湿热壅滞型。(4)痰湿流注型进行治疗。証型方面以瘀血阻络型及湿热壅滞型为多见。因此治法以活血化瘀，清热利湿为主。 4.预防方面：要预防坐骨结节滑囊炎的发生，首先要改善坐具，如在硬板凳和木椅等硬质坐具上垫上厚软的棉布或海绵垫，或改坐沙发和籐椅，以减少对坐骨结节的摩擦。外出散步时应随时带上合适的小坐垫。要改变不良的坐姿习惯，不要长时间盘腿而坐或长时间翘二郎腿，儘量使两侧的坐骨结节承受的体重压力达到平衡。此外，老年人不要长时间坐著不动，应每隔一小时坐后站起来做一做伸腿、弯腰活动，并用手指按摩坐骨结节处3-5分钟，以促进局部的血液循环。寒冷季节不要坐水泥和石头凳子，对预防坐骨结节滑囊炎的发生也大有裨益。
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