商保与医药对话：一场连洗手间都没空去的论坛

我曾经写过一篇叫“制约医药行业发展的真问题是什么？就这两个字”的文章，有些读者就说；我知道，就是“创新”嘛；也有人说是“研发”或者“合规”，我的版本是“支付”。

 

支付可以说是牵住医药行业发展的牛鼻子，人都免不了生老病死，医疗需求可以说是无穷尽的，医疗和医药产品并不缺少市场，关键是要有人买单。如三高和慢阻肺等亿级患者量的各种慢性病诊断和长期治疗需要巨大的资源投入才能继续，各种肿瘤和罕见病更是每个患者都需要不菲的医疗花费。医疗支出对任何一个国家都是沉重的负担，更不要说未富现老的中国。

 

现在的重磅医药政策无论是带量集采，医保国谈还是DRG，或者打击骗保，推广合理用药等等，出发点都是为了保证医保基金的支付能力可持续。

 

完全依靠基本医保来满足全中国人的医疗需求显然不现实，目前的各种降价和控费手段已经让医药行业清醒，国家也明确提出需要构建多层次医疗保障体系，商业健康险（商保）就是其中市场化医疗保障的主要形式。

 

因为医药行业同道普遍不了解但又对商业健康险充满期待，希望商保成为创新医药产品的有力的买单方。基于这样真(you)诚(zhi)的想法，我们就在无锡太湖湾生命大健康未来大会期间办了一个商保与医药支付创新论坛。

 

论坛的设计是从保险公司和医药企业各请一半的讲者，上半场讨论商业健康险现状，问题和发展趋势，探索与医药行业的合作机会；下半场集中讨论目前医药行业做的保险支付产品的特点和改进。我们的初心是商保近几年也发展乏力，医药又缺少支付方，大家岂不是一拍即合干柴烈火？

会议本身很成功：全国各地的参会者五六百人来到无锡，倾听来自中国人寿再保险，复星联合保险，法国再保险，京东健康和镁信健康等保险相关机构和阿斯利康，诺华，辉瑞，赛诺菲和罗氏等知名药企负责市场准入和支付创新的负责人的演讲或讨论。15位讲者和两场圆桌讨论酣畅淋漓，内容既充实又精彩，大多数参会者全程参加还抱怨不舍得离开会场去上洗手间，免得错过了精彩内容。

 

然而在会议中，我们并没有等来预期的保险与医药的激烈讨论和握手言欢，倒有点网聊很久的异性网友初次见面从无比兴奋到茫然若失的心路历程。两个行业明显在用不同的语言来描述自己的行业与困难，大家虽然都加深了相互了解，但并没有到达成明确合作共识的程度。目前的商保+医药支付的创新产品也普遍叫好不叫座，即使前段时间火爆的百万医疗险和现在大热的“惠民保”产品都坦诚急需升级迭代。

 

除了互相的语言体系不同造成的“沟通障碍”，药险双方的业务模式差异也很大：保险公司盈利是靠利差,费差和死差（各是什么大家可以自行网搜），卖的其实是未来的保障而不是即时消费的药品。保险主要保的是健康人的疾病风险，希望被保者少生病或者少赔付，而保险的责任就体现在赔付，赔付结束后并不干预医疗行为或者用药选择；因此商保没有一个报销目录也不太关注类似目录（除惠民保）。

 

而医药行业的服务对象都是患者，这些人群往往买不了保险，医药企业希望对应的患者多自家产品才能多用，盈利模式都是来自出售产品，所以想影响临床用药选择，也特别喜欢有一个报销目录而自家产品又在里头。

模式不同造成了药险双方的痛点也不相同，找到双方的交集就颇有挑战，因为二者的诉求要么关联性不大要么有潜在商业冲突，显然抱团取暖还不够条件。

 

-保险公司面临的是主力产品重疾险增速下降，健康险产品保费低，产品同质化的问题

-保险公司获客渠道成本高昂（可高达保费的65%），中小公司生存压力很大，

-前几年热销的百万医疗险因为产品差异小，营销费用高，保险公司获得保费并不高，实际赔付自然也少。广撒网低理赔带来的就是口碑和销量都不好，报销公司也需要创新健康险产品填补空白

-保险公司想设计除面向带病群体或者非标群体的定制化产品丰富产品线，以便能精准获客

-保险公司希望能做大长期健康险，长险的经济价值险远高于短险。但长险需要保证续保，保险公司缺乏长期疾患风险数据和控制长期医疗成本的办法，所以不敢开发长险产品

-医药行业希望有保险产品能给自家产品买单，为药企定制面向特定患病人群的保险产品，减少患者自付支出，或者用保险产品来提高慢病患者依从性或对某新药的信赖度

在已经试水的药+险产品里，嘉宾们也提到了双方发现的问题: 全国所有的特药险产品截至2020年底仅收到4亿保费，对保险公司而言只是一个营销的手段，根本算不上主打产品。保险公司在推广中也发现特药险产品往往基于某家公司的某个产品设计，面向的人群很窄以至于难以触达，医生和传统保险代理人都不愿介绍，医药代表也不能或不会推广，投保人又对保费很敏感，稍高一些就卖不掉，即使是买药后赠送给患者的并发症保险常常也没人要。

惠民保是去年开始大热的健康险创新，因为有政府的大力推动和背书，很快解决了群众了解和信任的问题，在短短2-3年时间内就有26个省200余个城市的6000多万人参保，原始保费收入超过了70亿，堪称保险爆款。惠民保本身是介于基本医保和商业医保的连接产品，解决了带病人群投保问题，而且保费低廉，部分补充了重大疾病的医疗和医保自费药品的支付问题，具有很强的公共产品属性，已经不是单纯的商业保险。

然而惠民保也存在保费收入低，免赔门槛较高，保障力度不足等问题，需要升级惠民保的产品设计，做人群的精细化分层收费，同时批量采购医疗机构和药械企业的产品服务，才能避免带病人群积极投保而健康人投保意愿不足的“逆选择”困境。

虽然药险双方“网友见面”没有想象中的惊喜，但无疑坦诚的表达各自需求和痛点的交流仍然是非常有价值的。多层次医疗保障体系离不开商业健康险的强力参与，目前中国总医疗支出中来自商保支付的部分仅3%左右，中国健康险的保险覆盖和强度远远低于发达国家，医保保基本的属性也极大唤醒了广大中产阶层购买欲望，从一位讲者分析台湾商业健康险在DRGs政策执行后因为住院费用严控，出现了大量医保不报销的治疗和药品费用，导致商保需求爆发增长，2018年就到占总医疗支出的11%，同样的情况在我们这里也可能发生。

与会嘉宾也提出了现阶段医药与商保的有效对接的具体建议，比较有价值的包括药企不要做完全以自家产品为中心的特药险，这样的险种更偏向于药品促销而不是保障，如果应该联合相关同行做从单一疾病的专病险，这样的市场接受度会更高；

保险公司也不要止步于现金赔付，可以拿出部分保费通过健康管理来降低发病风险和理赔金额，即所谓的管理型健康险；

更大的合作机会在于医药行业提供的真实世界诊疗行为和支出数据，帮助保险公司开发精细化分层的产品，满足不同健康情况人员的保费支出和保障力度要求，或者能预判某一疾病的中长期发病和诊疗成本，帮助保险公司开发出稳定获利的长期医疗险产品，也有利于医药行业解决挠头的治疗依从性问题。

显然这些是值得大家多次见面讨论的话题，也是从投保人和患者利益出发下的一盘大棋。商保姓商，不是承担社会义务的医保，因此并不会自动成为创新药品器械的买单方。只有医药与保险强强联合通过各自优势减少了客户的总医疗支出和疾病风险，才能从联手创造的价值中分得自己的一杯羹。