 2020年堪称惠民保元年，商保公司从介入到关注，再到一团混战。直到去年10月，政府的深度参与成为分水岭，惠民保作为一款兼具社保和商保属性的“准公共产品”，从沿海迅速蔓延至腹地。 惠民保的诸多特点颠覆了商保的原有逻辑，有参与者开玩笑说，“一张纸也写不完”。 这是健康险首次“荣获”医保局背书，作为承接社商的过渡型产品，惠民保的成败被行业寄予厚望，关乎两方声誉，决定着商保能否接住构建多层次保障体系的重任。 这也是健康险首次进军带病市场，却能以低至几十元的保费吸引健康人群参保，甚至让药企也开始留意起商业保险作为支付方的潜力。 创新身后紧跟着质疑。随着各个城市的惠民保陆续进入第二年的续保期，医保局、保险公司、药企、第三方平台，都将目光聚焦在了决定其命运的续保率和赔付率上。 这是至关重要的一年。 惠民保1.0时代 390万。 一周前，成都“惠蓉保”第二轮投保期结束，参保人数26%的增长，是去年5月产品诞生之初，参与者不曾料到的。 这样的成绩，无疑为“惠民保”晦暗不明的前景，增添了一些信心。 这款低保费、高保障的短期医疗险天生是“矛盾的”，一出生便被质疑的噪音围绕。但第一年，也是在成都，斩获了310万的参保者。 成都的成功范本，让此前被动参与的医保局、商保公司和药企，态度出现180度的转变，主动引领惠民保规范。 地方医保局纷纷入场的背后，是基本医保难以大包大揽，急于寻找求新支付方的压力。 对医保局来说，无需额外增加缴费，仅仅是政府部门的信誉、全民基本医保的数据、以及巨大的流量入口，就足够“扶（商保）上马，再送一程”。 但医保局的良好意愿，在第一年跌跌撞撞的“探路”中，暴露了业界早前的担忧。 游移于社保和商保之间的惠民保，需兼顾“低保费”和“高保障”。但其商保的本质，要求攻于精算，完美平衡风险和收益。一款新生代产品，首先是保证收支平衡、活下来。 参保率和续保率，决定着惠民保的生死存亡。参保人数上不去，就不符合保险的大数法则，容易胎死腹中；续保率过低，又可能半路夭折。 为了做大产品基数，多数城市首年推出的惠民保仅售49元、59元。保持两位数的低价，是为了维系参保者的心理敏感价位。在强大的宣传功势下，十余城市争取到了逾50万的参保人数，有了勉力支撑的基础。 但进入第二年，“廉价”的吸引力显然已不足以留住参保人。 据八点健闻不完全统计，已结束第二轮续保的惠民保产品中，成都“惠蓉保”和苏州“苏惠保”参保人数有不同幅度增加，另有一些城市均出现了小幅下降。 珠海“大爱无疆”参保人数由103.95万人降至75.98万人，其中有45万人脱保。业内人士解释称，这是因为珠海第一年采取账自动扣缴，第二年则是自愿参保。同样由政府强主导的佛山，参保人数由95万人降至80余万人。 在思派健康副总经理陈明东看来，理想状态下惠民保应持续保持增长态势，如果参保量减少，即便是小幅比例下降，也足以成为决定性的短板，导致基金盘子越来越小，出现逆选择风险，赔付会更加不稳定。 更有一些几乎完全商业化运作的产品已经黯然离场。 在南京惠民保的购买入口，已经看不到初代产品“南京惠民保”的身影，取而代之的是政府主导的“宁惠宝”，提供99元/年和199元/年两个版本，由多家商保公司承保。杭州的初代产品“杭州市民保”更是明确告知“已停售”。 首年试水中活下来的惠民保，进入关键的第二年后，开始想方设法扩大保障范围：放开参保者年龄、既往症限制、降低免赔额，并将纳入多少种特药作为卖点，希望留住投保人，吸引更多人群参保。 惠民保的小修小补，是先行者对问题的回应，也是试图解决低赔付率的尝试。 低赔付率困局 一直以来，60岁以上或有特定既往病史的高风险人群，往往需支付高额保费，或干脆被商业健康险剔除在外。 低保费的惠民保打破了这一常规。镁信健康政策险事业部总经理万小龙解释，大城市更多是政府指导，参保率在20%-40%之间，参保率在30%左右就可以实现带病体可保可赔的操作。 虽然有着吸引巨大参保量的潜力，但允许带病体参保的风险，让商业公司不得不在产品设计时“留了一手”：设置1万元至2万元不等的免赔额。也就是说，参保者经医保报销后，可获得的赔付事实上很有限。 这样的结果是，大部分有幸吸引了较多参保人数的城市，虽然收到了足够的保费，但实际的赔付率，并未能达到医保部门期待的，介于基本医保和商保之间的理想赔付率。 以广州“穗岁康”为例，一年保费180元，最高保障235万元。有患者因心脏手术住院花费11.09万元，个人自费2.97万元，但由于1.6万元为目录外材料，未能达到2万元免赔额，也就无法获得理赔。 不少业内人士诟病，惠民保只凭一时实惠吸引人群涌入，但实际上，一般的住院医疗经医保报销后达不到理赔门槛，或者超出不多。 对外经济贸易大学保险学院教授于保荣，在论文《中国普惠式健康险的现状及未来发展建议》中指出，惠民保目录内/外报销的免赔额通常为2万元，可以推测，对一般住院治疗的理赔将远少于“百万医疗险”，年轻、健康状况较好的投保人，基本达不到免赔额。 有受访者将惠民保喻为“皇帝的新衣”，如果消费者能有理性认知，会发现惠民保并没有实质的保障。 采访中，参与者往往对赔付率闭口不谈，只是模棱两可地道一句，“赔付率确实不高。” 据八点健闻了解，大部分城市惠民保首年赔付率不到50%。医疗战略咨询公司村夫日记创始人赵衡进一步指出，一些惠民保产品去年赔付率低于20%。 惠民保普遍的低赔付率，在清华大学五道口金融学院中国保险与养老金研究中心研究总监朱俊生看来并不意外，“这是由产品属性决定的，只有通过设置较高的免赔额来控制风险，才能把价格降下来。” 低赔付率如果持续，或许会葬送惠民保的前途。 赵衡担心，当被“促销”吸引的参保者逐渐意识到，他们无法获得理赔，或者理赔很少，就不会再购买产品。“几百块满足的只是个人的健康焦虑，并不能带来真正的价值，真正的价值一定是买几千元的赔付性产品。” 成都“惠蓉保”今年便将免赔额从2万降至1.8万，对连续参保者更降至1.3万。同时，特药目录药品数量从20个增至38个，药品适应症从22个增加至48个，且取消免赔额，直接报销75%。 免赔额降多少，才能在低保费和高赔付率之间达至一种微妙的平衡，让健康体持续留下来，是未来一两年，各地惠民保要摸索出的道路。 从医保到特药 被药企相中的惠民保 好在，跌跌撞撞中行至“关键年”的惠民保，在续命的“修补”中，撬开了药企的大门，也增强了自身可持续的筹码。 商保往往从医保目录内报销开始试水，惠民保也不例外。 第一年，各地惠民保产品设计大都止步于医保目录内，少数“敢于吃螃蟹的城市”才象征性纳入了几种特药，并且限制了既往症。在第二年的迭代升级中，不少城市的惠民保放开了医保目录限制，先行一步的城市在目录外的基础上，还增加了特药保销的种类。 医保目录外，往往是重大疾病药品，是造成因病返贫、致贫的最主要原因，也是医保希望带有“准公共产品”属性的惠民保，承接的关键。 反商保逻辑纳入带病体的惠民保，在过去一年收获了越来越多药企的关注。 万小龙对这一过程有着切身的体会。三年前他拜访保险公司和药企总是碰壁，保险公司只保健康体，跟药企连接似乎创造不了价值；药企则认为商保支付量不够，对创新药也没有诱人的优惠。 直到惠民保作为新支付方的横空出世，才改变了这样的局面。一场接一场的惠民保研讨会上，药企人员渐渐多过了商保公司。医药公司高层在发言中，激昂地表达了对惠民保的热情，更激进的，甚至希望惠民保能纳入慢病用药和创新医疗器械。 有了带病人群作为钥匙的惠民保，无意间架起了连接保险公司和药企的桥梁。 过去，药企只认基本医保，瞧不上商保的小盘子。惠民保让行业看到，商保也能拥有不小规模参保量的可能。从被动纳入到主动探讨，药企在观望中，承认了商保作为补充支付手段和渠道的潜力。 特药遴选，是成都惠蓉保今年的创举，也是全国首次由商业保险与药企进行谈判。对药品进行充分评价后，惠蓉保的特药种类从去年的20种，翻倍扩充至48种。 在成都医保局的设想中，特药遴选不仅能提高赔付率，还能让风险维持在可控范围。同时，在进入医保目录前，先纳入商保支付，也为国家组织药品谈判提供了现实的素材。这样的模式，如果能在后续取得成效，或许可成为其他城市惠民保借鉴的良方。 镁信健康健康险事业部总经理杨溯对这一趋势作出了较高的评价，“此前，商保完全没有诊疗范围药品目录的概念，只分为医保目录内外的报销。药品范围的目录化，是商保的重大突破。” 特药目录在一定程度上打开了产业端的大门。 先进的医药器械和创新疗法，难以很快进入国家医保，进入国家药品目录前，通常需要在目录外运行一段时间，因此迫切地需要其他支付方。 医疗行业的诸多环节是一颗颗亮丽的珍珠，在从业者看来，惠民保所带来的创新支付手段，就是串起珍珠的那根线，最后变成一条能够戴在患者身上的珍珠项链。 在覆盖人群近400万的成都，商保公司更有底气与药企谈判优惠条件。虽然资金池规模不变，但纳入更多药品，每一种药品的赔付价格下降，都是一道风险兜底屏障。 是昙花一现，还是破茧而出 破茧而出，需要时日。 刚过“襁褓期”的惠民保，不仅承担着医保部门对其“准公共产品”定位的期待，也背负着为商业健康险探路的使命。 在业界看来，惠民保需至少运行3年，才能摸索出稳定的赔付率和利润线。第一年是襁褓期，产品被勾勒出大致轮廓；第二年是过渡期，考验着运营者们调整产品的能力；第三年才能摸索出稳定的利润线。在此基础上，形成稳定的产品形态、参保量，以及赔付率。 眼下，惠民保正处于至关重要的第二年。扛过今年，惠民保或许可以打破以往税优险、百万医疗险，从窜红到衰落的诅咒，成为更多城市、更多健康险参考的样板。 然而，悲观者认为，即便如此，惠民保在未来仍难逃医疗险的死亡螺旋。 赵衡指出，只有在参保率有足够支撑下，惠民保才可能形成良性的可持续发展。但问题是，惠民保虽然会成为保险公司的新获客渠道，但两三年之后，保险公司获客数或许接近饱和。 “投保人群年纪逐渐增大，等到三五年后，商保公司就可能从现在的盈利变成巨亏。”药联健康董事长张潇臻同样担心。 不过，低于百元的价格，给了支持者们信心。 陈明东认为，多数惠民保价格在100元以内，一般人对这个价格并不敏感，如果能清晰认知到惠民保是保障重大疾病的风险，会发现市面上没有比它性价比更高的商保产品。 即便拥有近400万人参保，形成了稳定的资金池，成都医保局也未停止探索的脚步：有了第一年的基础数据，还要不断提高保障的水平，通过巧妙的工具组合（免赔额、既往症、特药）防范死亡螺旋，并且完善健康服务让老百姓感受到“惠民保就在身边”。 如果将多层次保障视为一座医保大厦，基本医保就是毛胚房，确保了人人有房可住；商保要做的就是房间内部装修。更重要的是，无需医保局指导，商保能当好施工队长，建设起自己的支付和保障能力。 当基本医保承担起约70%的医疗支出，余下的空间，需要市场来填补。 政府“扶上马送一程”，帮惠民保粘合起社保与商保之间的豁口，一个参与成本低、不带浓厚商业气息的产品，再一次叩开了商业健康险的大门。 只是，几年前红极一时的税优险、百万医疗险，也曾被赋予类似的期待，但都未能振奋中国的商业健康险市场。惠民保，一个在争议声中新兴的支付方，会是昙花一现的过渡产品，还是会成长为多层次保障体系中的常青树？ 陈鑫｜撰稿 陈思｜责编 |
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来自： 吕杨鹏 > 《20210705-20210711》
