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灌注成像（4）| 灌注参数
灌注成像（5）| 脑卒中灌注
肿瘤新生血管情况是评价肿瘤生长、转移、良恶性及恶性程度的重要指标；不同性质的肿瘤，性质相同而恶性程度不同的肿瘤，其血液动力学改变也就不尽相同；这灌注成像诊断和鉴别肿瘤良恶性提供了基础。 作者：薛伟 来源：1影1世界 薛伟，男，中层干部，医学影像硕士，毕业于武汉大学同济医学院。从事临床影像诊断工作10年，熟悉全身各系统尤其是神经系统疾病的影像诊断。颅内肿瘤灌注成像
肿瘤灌注实质上是研究肿瘤内部的血流特点；肿瘤新生血管情况是评价肿瘤生长、转移、良恶性及恶性程度的重要指标；不同性质的肿瘤，性质相同而恶性程度不同的肿瘤，其血液动力学改变也就不尽相同；肿瘤内微血管的血管壁内皮细胞是不完整的，毛细血管通透性增加，可达正常血管的8倍，血管杂乱不规则，内径粗细不均，可见广泛吻合的血管池血管网，前毛细血管不能正常调节毛细血管直径和血流量，血流量较大，而流阻较低。
因此，恶性肿瘤及部分富血供肿瘤内部微血管密度增高，导致高血流量、高血容量、高通透性。
评价颅内肿块性病变时CBV（脑血容量）是最有用的参数。测量CBV作为辅助指标有助于评判脑肿瘤的新生血管程度、分级和恶性度，鉴别肿瘤样病变，监测治疗效果等。研究表明，灌注成像测量的rCBV与常规血管造影的肿瘤血管染色及组织病理新生血管的测量相关性好。胶质瘤的血管增生程度是决定病理学分级的重要参数之一，目前临床上采用微血管密度计数作为评价胶质瘤血管生成的金标准，随着胶质瘤恶性程度的提高，其微血管密度也在提高。
而从总体上看，肿瘤恶性程度越高rCBV值越大（通常高级别星形细胞瘤 rCBV值大于 2，低级别星形细胞瘤 rCBV小于 2），即多形胶母>间变性星形细胞瘤>低级别胶质瘤，灌注成像能够在活体上快速而几乎无创地量化反映组织的血管生成及分布情况，从而达到对胶质瘤分级的目的。
间变型星形细胞瘤，局部CBV值增高明显 
低级别星形细胞瘤，局部CBV值无明显增高，甚至下降 淋巴瘤的治疗依靠联合大剂量化疗和放疗而非手术。
但是在诊断上常规影像有时很难鉴别脑原发淋巴瘤与多形胶质母细胞瘤，两者常规形态学有时很相似，均有明显强化。 脑原发淋巴瘤组织病理上的一个显著特征就是以血管为中心生长、形成多层环形结节并使血管周围间隙扩大，虽然肿瘤细胞可侵犯血管内皮甚至侵入血管腔内，但新生血管却不明显。 因此，灌注成像显示肿瘤新生血管特征的能力有助于鉴别两者。脑原发淋巴瘤的rCBV明显低于多形胶母的rCBV值，呈低灌注表现。 
胶质母细胞瘤与淋巴瘤MR灌注比较，胶质母细胞瘤，高灌注 
左侧颞岛叶占位，高灌注，排除淋巴瘤 脑转移瘤多为血行转移，在其生长中产生无屏障的新生血管网，瘤周常伴不同程度水肿，但水肿区内的毛细血管床正常，病灶边缘以外无肿瘤细胞浸润。孤立、实性转移常需与原发肿瘤鉴别，两者病灶区rCBV表现相近，灶周水肿区差异显著。原发肿瘤灶周水肿区的rCBV 明显高于转移瘤灶周水肿区，因为胶质瘤瘤周水肿带是由于肿瘤浸润正常脑组织并诱导形成丰富且发育不成熟的肿瘤微血管，导致局部微循环增加，rCBV增高，而转移瘤周围仅仅是单纯的水肿，且水肿区内血管受压，rCBV减低。
左侧颞枕叶单发转移瘤，病灶水肿区CBV降低  多发转移瘤，瘤区高灌注，瘤周水肿区低灌注
右侧额叶胶质瘤，局部坏死，瘤周水肿区高灌注
脑外肿瘤是指起源于颅内非脑实质组织如脑膜、硬膜、颅骨、脑室、脉络膜丛、松果体、垂体的肿瘤，以脑膜瘤最常见。
它们常有丰富的血管而又无血脑屏障，所以增强显著。 一般情况下常规影像检查鉴别脑内外肿瘤不难，当脑内肿瘤侵犯硬膜或脑外肿瘤侵犯脑实质时会给定位诊断造成困难。脑外肿瘤的rCBV明显高于脑内肿瘤。值得注意的是由于脑外肿瘤没有血脑屏障，造影剂很快漏出，rCBV的测量不可靠。灌注曲线特征是首次通过后基线恢复缓慢。 脑膜瘤灌注最具特征性，其生长须依赖大量新生血管，是人体富含血管的肿瘤之一。其rCBV和rCBF显著增加，由于脑膜瘤缺乏血脑屏障，对比剂漏出血管外间隙快，故MTT显著延长，其灌注均匀，与常规MRI强化范围吻合。
典型脑膜瘤，CBV、CBF、MTT明显增高  常见颅内肿瘤的灌注特征和鉴别
活检是确定肿瘤类型和级别的最后方法，但只有从肿瘤恶性度最高处采样才能准确分级。
肿瘤活检应取材肿瘤血管生成最明显的地方，而不是强化最明显的地方，因为强化明显只能说明血脑屏障破坏，不一定是肿瘤最恶性的部分。CBV图能显示血管分布增多区，对于常规检查不增强的肿瘤，更是一个有效的补充。
弥漫型低级星形细胞瘤，强化不明显，灌注指出血管最丰富区域
抗血管生成药物的研发进展使其能够主动选择性分离破坏肿瘤血管，可附加于脑肿瘤化疗方案中。 胶质瘤手术、放疗、化疗后均需要影像检查评价肿瘤活性，但常规CT或MRI增强并不能准确显示肿瘤进程及肿瘤血管。在附加了抗血管生成药物化疗患者的治疗过程中，我们可以通过灌注成像，获得参数rCBV，评价肿瘤血容量，更好的了解患者病情的变化。鉴别肿瘤复发和放射性坏死对治疗方案的选择很重要，然而常规影像和临床检查常常很难鉴别迟发放射性坏死和肿瘤复发，两者形态学相似，均可明显强化、有占位效应。在病理上两者表现迥异，放射性坏死为广泛血管损伤和组织缺氧，而肿瘤复发为血管新生。灌注成像的CBV图能够反映肿瘤复发和放射性坏死在血管分布上的病理差异。
术后病灶区域异常强化，灌注成像见局部高灌注，提示肿瘤复发
左侧颞叶星形细胞瘤术后三年，低灌注，提示为放射性损伤
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