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用药规律分析《四库全书》提出“儒之门户分于宋，医之门户分于金元”。金元医学承上启下，改变了历史上侧重于经验方的局限，开拓了崭新的学术大争鸣局面，将中医药的发展推向新的高潮。金元四大家中的李东垣对《黄帝内经》《难经》等古典医籍的探讨深刻，通过长期临证实践，积累了丰富临床经验，提出了“内伤脾胃，百病由生”的论点，逐步形成了一套具有独创性的系统理论一脾胃论学说，擅长从脾胃论病，主张保护元气，开创了内伤脾胃学说及补土派的先河，其代表作《脾胃论》《兰室秘藏》《内外伤辨惑论》等给后世留下了丰富的医学资料，为历代众多名家所继承。何老敬仰李氏学说，注重中医理论和临床实践的结合，形成了自己辨病、辨证、辨状态的“三辨论治”思想，在脾胃病的临床诊治方面疗效显著。现通过方剂计量学研究的方法，探讨何老在脾胃病治疗方面思想特点，分析研究何老临证方药特点，探索以科研传承的方式对何老的临床经验、思辨特点、学术思想进行传承研究。兹将统计分析内容及结论分述如下。 五、统计结果1.本次研究录入何老治疗脾胃病相关处方共计81首，共用药145味，使用频次1239次。用药频次较高的药物依次为炒神曲、炒鸡内金、薏苡仁、法半夏、藿香、紫苏梗、桂枝、大腹皮、山楂、黄连、砂仁、厚朴、枳壳、甘草、竹茹、鹿茸、瓜蒌、佩兰、巴戟天、黄芩等，见表5-22。表5-22 用药频次统计 续表 2.何老治疗脾胃病使用最多的是补虚药，共32味，占22.10%，使用频次249次，占总频次的20.10%。其次是清热药，用药黄连、黄芩等共16味，使用频次107次；再次是解表药13味，使用136次，其中使用最多的是紫苏梗。而化痰止咳平喘药使用最多的是法半夏，使用频次达42次，使用频率3.39%。见表5-23。进一步对补虚药进行分析，补虚药中以补阳药使用频次最多，为11味，占34.38%，使用频次119次，占补虚药总频次的47.6%。见表5-24。表5-23 方药功效归类统计 表5-24 补虚药功效归类统计 3.从四气看，使用最多的是温性药物，其次是寒性药物；就五味看，使用最多的是甘味药物，其次是辛味药物。见表5-25、表5-26。表5-25 方药四气归类统计 表5-26 方药五味归类统计 4.统计何老治疗脾胃病的方药归经情况发现，归入脾、胃经的药物最多（34.28%），其次是肺、大肠经（21.76%），入肝胆经的药物占17.32%，位列第三。见表5-27表5-27 方药归经情况统计 六、结论分析1.临床上脾胃病是常见病及多发病，具有反复发作、病程较长的特点，通过对何老用药统计分析发现，何老用药以补阳药和清热药为主，性味突出甘、辛、苦、温、寒，归经以脾胃、肝胆、肺大肠为多，体现了《素问·评热病论》“邪之所凑，其气必虚”的发病学的观点；以“治病求本”“虚则补之”为治疗原则，何老遵经据典，效李东垣之“内伤脾胃”立论，治疗脾胃病善于运用补虚药，如补气药之甘草、党参、白术、山药、白扁豆等使用频次均在10次以上，此类药物性味以甘温为主，药性平和，作用和缓；又“气不足便是寒”，寒即阳虚，阳虚为动力不足，人体之阳热功能来源于先天之肾，充养于后天之脾，故从两脏去补充。统计数据证实，方中多用甘草、鹿茸、巴戟天，以益气健脾温阳益肾。但对于补虚药，亦非滥用，在临证中，根据病情之不同，随证与苦寒药同用，如清热药之黄连、黄芩的使用，以达甘温补益、苦寒泄热而和其阴阳之目的。脾胃病的治疗，《素问·脏气法时论》说：“脾苦湿，急食苦以燥之”“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”。何老则遵《黄帝内经》之旨意而将之具体化，在临床上有意识的使用辛、甘、苦、温、寒之品，尤其重视甘温药物的运用，以“甘味入脾”“苦能燥湿”“辛以润之”，统计归经以脾胃经居多，正合脾喜甘、喜温、喜升、喜燥之特性，培补脾胃以甘温之剂使脾胃气旺，清阳上升，阴火潜藏。脾胃位于中焦，同时与肝、肺密切相关，肝、脾、肺三脏功能失和在脾胃病的发病中极为关键。何老常云：“肝为起病之源，胃为受病之所。”在其处方治疗中常以调和肝脾、肝胃为基本法则。肺主一身之气，肺气不通中焦气机必滞，何老遵东垣之论“脾胃一虚，肺气先绝”。脾胃病导致肺气虚弱：一方面脾精不能上滋于肺，即土不生金；另一方面胃虚上乘以灼肺。二者均可引起“肺之脾胃虚”，即脾胃虚肺绝生化的源泉而肺亦虚。因此临床常以宣发气机之法调节中焦气滞之病，如解表药的运用，在补益当中配伍解表药风药，以升发脾胃之阳，尤喜用桂枝、紫苏以辛散温通，此类药物大多归经于肺经。统计可见何老临床比较重视脾胃、肺大肠、肝胆三经的用药。2.治疗偏重消食化滞，祛湿化浊。新疆昌吉回族自治州主要以回族、汉族、维吾尔族、哈萨克族等多个民族杂居，饮食习惯以面食为主，平素喜酒肉肥甘、辛辣炙煿之品，久则“饮食自倍，肠胃乃伤”而致脾失健运，易生积滞；且昌吉地区地处北疆，延天山北麓分布，气候较干燥，冬季寒冷漫长，春秋短暂风燥，夏季炎热，人们喜贪凉饮冷，这种饮食、居住的生活习惯致使本地区居民易产生食积、湿滞、痰瘀等浊毒之物。何老因地、因人、因时，三因制宜辨证用药，从用药频次统计来看，使用频次前2位的神曲、鸡内金均为消食药；从功效归类统计来看，消食药的使用虽然仅为5味，但使用频次高达142次，占总频率的11.46%，位列使用频次第三。消食药性味甘平，主归脾胃经，具有消食化积、健脾开胃和中之功。其代表药神曲甘辛，消食和胃，是面粉和其他药物混合后经发酵制成的曲剂，故功善解酒积，因含有多量酵母菌和复合维生素B，故可调整肠道菌群，与西医学目前提出的肠道微生态学一致。鸡内金消食化积作用较强，并可健运脾胃，广泛用于米、面、薯、芋、乳、肉等各种食积证。山楂酸甘，微温，功善消食化积，尤为消化油腻肉食积滞。现代药理研究证实，山楂所含的脂肪酸能促进脂肪消化，增加胃消化酶的分泌，促进消化，且对胃肠功能有一定的调整。从功效统计来看，其祛湿药所占比例较高，祛湿药在本次统计中有利水渗湿药、化湿药、祛风湿药等，三者合计使用频次达243次，尤其化湿药，使用频次达157次，占总频次的12.67%，位列使用频率第二，符合“脾喜燥恶湿”之意；其代表药藿香使用频率达42次，近一半的处方使用了藿香，藿香辛、微温，归脾胃、肺经，可化湿、止呕、解暑，既可解内外之湿，又可清炎热感寒暑湿；利水渗湿的代表药薏苡仁甘淡凉，归脾胃、肺经，功效渗湿健脾，与同类药茯苓相比，薏苡仁性凉而清热，茯苓性平，故何老喜用薏苡仁，谓现代人喜食膏粱厚味，易内生积滞，久而化热，故常用之；祛风湿药的蚕沙、木瓜在本次统计中也占有比例，蚕沙和木瓜均为祛风寒湿药，能祛风湿，化湿和胃，体现了何老中医药的特异性辨治用药。“脾胃为生痰之源”，久病顽疾均为痰所致，在本次统计中发现，化痰止咳平喘药使用频次达109次，其代表药法半夏使用频次达42次，性味辛温，归脾胃、肺经，具有燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结之功，经典方剂“二陈汤”、“香砂六君汤”“半夏泻心汤”等与脾胃相关的方剂中均有半夏配伍，是临床最为常用的燥湿化痰和胃的一味中药，在脾胃病的处方中配伍半夏有较好的疗效。3.处方用药寒温并用，补泄兼施以达气机调畅之目的。脾胃病常因中虚气弱，寒热错杂，升降失常而致临证错综复杂，处方用药常需寒温并用，平调寒热，如代表方剂“半夏泻心汤”。何老师其法，在甘温补益的基础上随症加减，从功效统计发现半夏、黄连的使用频次均在前20位之内，二药均为半夏泻心汤的组方，半夏辛温，散结除痞，又善降逆止呕；黄连苦寒泄热，辛温苦寒并用；临证积滞化热、湿郁化热较为常见，又配伍清热药，从功效统计分析补虚药位于第一，清热药位于第二，而清热药类药物药性寒凉，补虚药大多为性温，从四气分析寒温药所占比例接近，提示何老用药寒温并用，从使用频次统计分析发现，黄连使用频次达32次，位于前10位，黄连属清热燥湿药，性味苦寒，归心、脾胃、胆、大肠等经，有清热燥湿、泻火解毒之功，可除湿热痞满、湿热泻痢、呕吐吞酸等多种与脾胃相关的临床症状，又可牵制半夏、桂枝辛温药的燥烈之性，达寒热平调，和其阴阳之目的，且现代药理研究证实，黄连对葡萄球菌、链球菌以及除宋内氏以外的痢疾杆菌均有较强的抗菌作用，尤其对幽门螺杆菌有较强的杀灭作用。从功效、性味统计分析发现，何老处方配伍辛温补益，苦寒泄热，使寒去热清，上下调和，升降复常，气机调畅，病其痊愈。脾胃居于中焦，具有冲和之性，是气机升降的枢纽，通连上下，升则上输于心肺，降则下归与肝肾，肝的升发，肺的肃降，皆赖于脾胃的健运，若升清降浊功能受阻，临床则出现一系列脾胃升降失和之证，如食积、湿阻、痰结、血瘀、热郁等寒热错杂，因此在治疗中强调“调畅气机”，疏解壅塞，消散郁滞。其中关键在于两点：一条达肝木，二升清降逆。在本次统计中发现，何老用药归经最多是脾胃经，其次是肝胆经，肺与大肠经位居第三。何老承前人要旨，强调调畅气机，五味的药物统计结果辛味位于第二位，辛能散，辛味药大多入肺经。用量较多的是解表药，功效统计结果位于第三位，占总用药数的10.98%，使用频次达136次。补虚药、解表药即东垣先生习用之益气升阳风药，统计结果表明，何老常用参、术、草甘温补气，配伍桂枝、紫苏等辛温风药鼓荡升阳，其治脾胃病，在甘温益气升阳之时不忘辛开，为防温燥伤阴，辛散耗气，在其处方中使用苦寒泄热之药，从统计表可以一窥一二。统计发现何老重视辛、甘、苦、温、寒之性的药物使用，承袭了《黄帝内经》中脾胃病的治疗原则——《素问·脏气法时论》的“脾苦湿，急食苦以燥之”“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”。故何老在临床中根据不同病情灵活配伍，积滞内停、气机阻滞喜配理气药，使气行而积消，统计结果证实，理气药使用频次达121次，占总频次的9.77%，其代表药大腹皮、枳壳使用频次均在20次以上，位于前20位之内。从功效、性味、归经统计发现何老处方总体温补辛开，健脾运脾，苦降清泄解郁热，辛温与苦寒相伍，平衡阴阳，斡旋气机。4.善于合化，喜用甘草，遣方用药体现特异性辨治。“甘酸化阴”“辛甘化阳”思想最早见于《素问·阴阳应象大论》对药物的气味论述：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”“以辛散之”“以酸收之”“以甘缓之”等。在医圣张仲景的方剂中甘、辛、酸的配伍较为常见，成无己在《注解伤寒论》中首次提出了“辛甘化阳、酸甘化阴”的概念。“芍药甘草汤”“桂枝甘草汤”“桂枝汤”等是临床上使用较多的合化代表方剂，其共同点是均使用了甘草，或为君，或为臣，或佐使。何老熟读经典，对《伤寒论》《金匮要略》中合化方剂研习颇深，在临床处方配伍中善于合化，喜用甘草，利用药物的协同作用来对机体进行自我调整，自我修复而实现阴阳调和之目的。甘草甘平，归脾胃、心肺等经，具有补脾益气，缓急止痛，清热解毒，调和诸药等功效，近四分之一的处方使用了甘草，有的为君药，有的为佐使药，与辛温药巴戟天、鹿茸配伍，与酸温祛风湿药木瓜配伍，体现了“辛甘化阳，酸甘化阴”的思想，与养阴药同用可防滋阴之黏腻，与助阳药同用可防辛散太过，与升陷药同用可防升举逆气之弊，与清热药同用可防苦寒太过伤中，与培肾药同用可调其阴阳。何老在临床用甘草的特点，一为生用，二为量大，一般用量都在30g左右。现代药理研究证实，甘草含三萜类有抗溃疡、抑制胃酸分泌、缓解胃肠平滑肌痉挛及镇痛作用，能促进胰液分泌，有类似肾上腺皮质激素样的作用。鹿茸甘咸温，归肾、肝经，补肾阳，益精血，强筋骨，托疮毒，在方剂配伍中少佐鹿茸可起到暖火补土的治疗效果。巴戟天辛甘温，归肾、肝经，补肾助阳，与甘草合用辛甘化阳，其含有糖类、黄酮、氨基酸等成分，可抗疲劳，提高机体免疫力。紫苏、桂枝辛温，属解表药，均为发散风寒药，在本次统计中紫苏、桂枝使用频次达42、37次，紫苏解表散寒，行气宽中，桂枝发汗解肌，助阳化气，二者在此使用体现了何老遵李东垣前辈的“升阳益气”之治则，与甘草配伍体现辛甘化阳，辛温补益之法。现代药理研究证实，桂枝、紫苏均含有挥发油，桂皮油有健胃、缓解胃肠道痉挛的作用，且可抑制痢疾杆菌、肠炎沙门氏杆菌、霍乱弧菌等，紫苏煎剂可促进消化液的分泌，增进胃肠蠕动，对大肠杆菌、痢疾杆菌均有抑制作用。方药运用既重视经典，更重视创新发展，又结合现代药理学研究遣方用药。脾胃病是常见病、多发病，其病机复杂，临证可见中虚、食积、湿郁、气滞、痰瘀等，且重叠交叉，单一证型出现机会很少，既有寒热错杂，又有虚实相兼。所以何老主张方随法变，药因证异，遣药组方，谨守病机。通过对何老用药的功效、使用频次、性味、归经等统计对比，发现何老治疗脾胃病以健脾益气、消食化滞、祛湿化浊为治疗总则，临床辨病、辨证、辨状态相结合，处方配伍寒温并用和其阴阳，辛开苦降调畅气机，补泻兼施顾其虚实，其用药灵活，传统药物辨治与现代中药特异性辨治相结合，标本兼顾，使脾气升，胃气降，气机通，中气旺。（杨宇玲 严兴海 陈豫 陈英 何茁 李涛 吴斌 杜樱洁 何复东） |
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