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杨林 李欣运 黄巍 成都中医药大学基础医学院 摘要：目的：基于数据挖掘技术对成都名中医沈绍九组方用药规律进行探析，促进川派中医用药经验的传承。方法：收集、整理沈绍九现存医案、医方，采用Microsoft Excel 2019建立数据库，运用IBM SPSS Modeler 18.0进行聚类分析和关联规则分析。结果：1025首处方中涉及中药282味，频数分析显示甘草、白芍、茯苓、茯神、广藿香频数最高，药味以甘味药与辛味药为主，药性以温性和平性药物使用频率较高，归经多为脾、肺经为主。结论：沈绍九用药多为温补脾肾、益气除湿之效，十分切合四川地区寒湿为患之病因病机，尽显一代川派大师之风范。 关键词：组方用药;关联规则;数据挖掘;沈绍九;用药规律; 分类号：R249 沈绍九，名湘，为“成都四大名医”之冠。生于清同治四年（1865），祖籍浙江。沈氏敏而好学，在浙人敬云樵先生指导下研习《黄帝内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》等经典原著及唐、宋以来各种著作，集众家之所长，灵活运用，医技日进[1]；并拜师成都名医范静涛，医术精进，声名日显，终列“成都四大名医”之首。1903年夏秋，成都时疫大行，沈绍九认为是暑热内陷所致，以辛凉重剂为治，活人无数。1905年，沈绍九在成都创建了首家送医送药的医馆，成都名医汇集医馆义诊，每年约有万人就诊，持续30年之久。1932年，成都霍乱流行，死者众多，沈绍九观察许多病人脉数、肢冷、阳气将脱，而形瘦舌干、心慌，阴亦垂绝，采用理中汤合乌梅丸加减，使大量病人从病危中得以生还[2]1-7。1936年，沈绍九病逝于成都，终年71岁。沈绍九以辨证精微、擅识怪症、方药配伍巧妙闻名。然而，其遣方用药规律尚乏研究，本文通过收集、整理沈氏处方用药，采用Excel 2019、IBM SPSS Modeler 18.0进行深入挖掘，探析沈绍九用药规律，以更好地传承名中医经验，为中医临床遣方用药提供参考。  本文数据来自于2015年四川省科学技术出版社《沈绍九医案医话类编》[2]1-233中的处方。筛选标准：(1)书中所有具有明确药物记载的处方；(2)排除相同药物组成的处方。 根据《中华人民共和国药典》[3]和全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《中药学》[4]确定中药正名，对研究中的中药名进行规范，如将“首乌”改为“何首乌”，“梅片”改为“冰片”，将“藿香”与“广藿香”统一为“广藿香”等。 共有符合上述筛选标准的方剂1025首，药物282味，经过规范化处理后，录入相应数据库。具体包括药物组成，药性、药味、归经等。由两人核对数据，若出现分歧，则由第三方裁定，以确保数据的真实性与准确性。 运用Excel 2019软件对药物进行频次分析并排序，并作为下一步的聚类分析和关联规则分析的基础。采用IBM SPSS Statistics 25.0对使用频数较高的前30味药物进行系统聚类，聚类方法采用组间联接，度量标准采用皮尔逊相关系数（Pearson correlation）。运用IBM SPSS Modeler 18.0数据挖掘软件对数据进行规则分析。设定最小支持度为10%，最小置信度为70%，进行分析。 通过对沈绍九1025首处方中所用药物进行统计，发现其用药平和中正，共计出现3154药次。使用频率在20%以上的药物有10味，按使用频次排序依次是甘草（586）、白芍（436）、茯苓（348）、茯神（338）、广藿香（326）、白术（241）、杜仲（232）、薄荷（227）、西洋参（211）、补骨脂（209），对应频率分别是57.17%、42.53%、33.95%、32.97%、31.80%、23.28%、22.63%、22.14%、20.58%、20.39%，详见表1。
对282味药物进行药性、药味、归经的频次、频率统计，发现药味涉及淡、甘、苦、涩、酸、微甘、微苦、微辛、咸、辛10种，药性涉及大寒、大热、寒、凉、平、热、微寒、微温、温9种，归经涉及心、心包、小肠、胃、肾、三焦、脾、膀胱、肝、肺、胆、大肠12经。沈绍九善用温性药和平性药，温性药有87味，占比高达37.94%；平性药有60味，占比21.28%。药味以甘、辛、苦味为主，甘味药、微甘药有135味，占比47.87%；辛味、微辛药有117味，占比41.48%；苦味，微苦药有121味，占比42.90%。入脾、肺、肝、肾、胃、心经的药物使用频率在30%以上。详见表2、表3、表4。
选取沈绍九用药频率最高的前30味药物进行系统聚类分析，寻找沈绍九临床处方用药规律，结果如图1所示。 30味中药被分为八大类。第一类包含杜仲、补骨脂、白术、砂仁、附子、炮姜、桂枝。第二类包含茯神、酸枣仁、菟丝子、枸杞子、淫羊藿、西洋参。第三类包含白芍、当归。第四类包含地黄、石斛、甘草。第五类包含薄荷、苦杏仁、竹茹。第六类包含生姜、半夏、茯苓、陈皮。第七类包含广藿香、豆蔻、厚朴、谷芽。第八类仅含防风。
以沈绍九用药最多的前30味药物作为分析的对象，制作药物网络组合图，如图2所示。并以上述药物为基础，进一步挖掘药物之间的关联规则。运用IBM spss modeler 18.0进行关联规则分析，将其最低条件支持度设为10%，最小规则置信度的设置为70%，得到核心药物组合13组，详见表6。
经过药物频数及频率统计，发现沈氏使用频次最高药物依次是甘草（586）、白芍（436）、茯苓（348）、茯神（338）、广藿香（326）、白术（241）、杜仲（232）、薄荷（227）、西洋参（211）、补骨脂（209）。在对急危重症和杂病的治疗上，沈以平正为要，沈氏认为病轻药重，病重药轻，过犹不及，贵乎和中。大毒治病，十去其六，无毒治病，十去其九。峻剂慎用，平剂可以常投[1]。沈绍九常用药中，甘草、白术、茯苓、西洋参即四君子汤易人参为西洋参，可见其喜用四君子汤药物。其中，西洋参甘寒，气阴双补，药性、功效较人参弱，常为人参之替代品；白术甘苦而温，健脾燥湿；茯苓甘淡，健脾渗湿；甘草甘温益气。诸药补而不滞，功效缓和，犹如君子之宽厚平和，药食同源，可以长期服用。沈绍九运用甘味药频次最高，甘药能补、能缓、能和，亦体现了其用药平和，缓而不峻的特点。 沈绍九擅长治疗寒性病证。经药性统计，其运用温药与平性药最多，运用温药使用频次达到3521次，平性药物使用频次达到2751次。此外，微温药物亦经常运用。《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。故天运当以日光明。”《内经》以自然界之太阳类比人体阳气，说明了阳气对人体的重要性。沈绍九治疗虚寒性疾病，以善用温药著称，临床用药注意顾护阳气，常用温药、微温药。肾阳为一身阳气之本，“五脏之阳气，非此不能发”，可见温补肾阳至关重要。沈绍九亦认为肾非温不纳，气非温不化，“盖釜底无火，水液何能蒸腾，所以治病须明气化之理”[5]，故其多用附子、炮姜、补骨脂、菟丝子等温补肾阳之药。肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾阳气共同温煦机体。沈绍九重视培补先天之肾的同时又顾护后天之脾，助脾阳之药选用生姜、豆蔻、白术之类。 通过统计，辛、微辛药使用频次达到4934次。苦、微苦药使用频次达到4107次。辛者能散、能行，具有条畅气机的作用，气行则湿化；苦能燥湿。《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”气机是气运动的基本形式，气机的正常运行是保证人体正常生命活动的基础，气机运行失常是导致疾病的主要原因[6]。沈绍九重用辛味药体现了他注重调畅气机。《素问·六元正纪大论》云：“湿胜则濡泄，甚则水闭胕肿。”湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气，从而导致头身困重，水肿等一系列症状。四川地区湿性重浊和湿性黏滞的特点表现更加明显。湿邪致病缠绵难愈，最终损伤人体阳气。通过祛湿使气机通畅，从而一身之气皆通；同时，气行也有利于湿化。这体现沈绍九对湿性病证的重视。 经药物归经统计，入脾、肺、肝、肾、胃、心经药物的出现频次最高，依次是6205次、5217次、4958次、4177次、3975次、3897次，对应的频率分别是53.03%、44.59%、42.37%、35.70%、33.97%、33.31%。沈绍九医术出众，病患甚多，临床病案包含六淫外感、内、外、妇、儿、外科、骨科等各科病症。且其从中医整体观念出发，坚持五脏一体观，明察五脏六腑之联系，善从多个脏腑系统立法，遣方用药不拘某一脏腑，时常数脏并调，全面兼顾。故沈绍九大量运用归脾、肺、肝、肾、胃、心经等多种药物。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”可见脾胃为主运化水谷，化生气血，营养脏腑，为后天之本。《脾胃论》云：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气；若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”李东垣强调脾胃对于生命健康的重要意义，脾胃病则百病生。沈绍九亦认为“五脏六腑，皆禀气于脾胃。胃为卫之原，脾为营之本”[2]，故其临床治疗多从脾胃入手，以归脾胃经药物运用频次较多。这体现了沈绍九对脾胃病的治疗有独特的见解，重视脾胃病证的辨治。 根据聚类分析结果，第一类聚类方组由杜仲、补骨脂、白术、砂仁、附子、炮姜、桂枝组成，有附子桂枝汤加减之意，对一些正虚内寒的病证有很好的疗效。第二类由茯神、酸枣仁、菟丝子、枸杞子、淫羊藿、西洋参组成，体现了调和阴阳，养心安神。第三类由白芍、当归组成，体现养血活血之用药思路。第四类由地黄、石斛、甘草组成，为清热养阴之用。第五类由薄荷、苦杏仁、竹茹组成，用以清热降气。第六类由生姜、半夏、茯苓、陈皮组成，取二陈汤燥湿化痰、理气和中之意。第七类由广藿香、豆蔻、厚朴、谷芽组成，具有芳香化湿的疗效。第八类为防风。 从关联规则分析来看，关联度最高的药对是“茯神-酸枣仁”，两药合用可加强养心安神之功。其次是“甘草-石斛”药对，起到养阴清热功效。而“杜仲-补骨脂加白芷”则有补肾助阳散寒之力。  本研究通过收集、整理沈绍九现存医案、医方并进行数据挖掘，初步展示名老中医沈绍九临床用药的基本规律与特点：用药平和，缓而不峻；善用温药，温补阳气；辛散苦燥，行气除湿；五脏同调，脾胃为主。其用药规律体现温补脾肾，益气除湿的辨治思路，十分切合四川地区寒湿为患之病因病机，尽显一代川派大师之风范。藉此，本文可为川派中医研究提供新的思路，亦可为寒湿导致的脾胃病证的临床治疗提供参考。 [1] 刘静庵．《成都名医外传》———沈绍九[J]．成都中医学院学报，1982(2):69-71. [2] 房明东．沈绍九医案医话类编[M]．成都：四川科技出版社，2015:1-233. [3] 国家药典委员会．中华人民共和国药典[M]．北京：中国医药出版社，2020. [4] 钟赣生．中药学[M]．北京：中国医药出版社，2016. [5] 张泽生．《沈绍九医话》的处方用药特色[J]．中医杂志，2007(10):955-956. [6] 贾秋颖，王檀．“调畅气机”在新型冠状病毒肺炎治疗中的应用[J]．长春中医药大学学报，2021, 37(6):1220-1222. |
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