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编辑推荐语 聂惠民为北京中医药大学教授，临床擅长治疗脾胃、妇科、儿科等病证。收集1999—2005年聂惠民治疗月经后期的病案，基于中医传承辅助系统分析其临证用药规律，发现聂惠民治疗月经后期尤善从郁论治，解郁调经法为基本方法。 ［摘要］目的：基于中医传承辅助系统分析聂惠民治疗月经后期的临床用药规律。方法：收集1999—2005年聂惠民治疗月经后期的病案，采用频次分析、关联规则及复杂系统熵聚类法等数据挖掘方法，确定处方中各种药物的使用频次、四气五味、归经以及关联规则，总结聂惠民治疗月经后期的用药规律及经验。结果：对筛选出的137个处方进行分析，处方中使用频次较高的药物有当归、柴胡、川芎、赤芍、熟地黄、生地黄、炒白芍、牡蛎、党参、龙骨等，药物四气以寒、温、平为主，五味以苦、甘、辛居多，主要归肝、脾、心、肾经，常用的药物组合有川芎、当归，当归、柴胡，赤芍、川芎，赤芍、当归，熟地黄、当归等。依据药物之间的关联规则，挖掘出蝉蜕、桑叶、桑白皮等5组核心组合及由此构成的5首新处方。结论：聂惠民尤善于从郁论治，解郁调经法为治疗月经后期的基本方法，灵活运用经方，常用经方合方加减治疗。 月经后期是指月经周期延后7 d以上，甚至3～5个月一行，亦称经行后期、月经延后等。随着人们生活节奏加快、饮食结构改变、精神压力增大，月经后期呈逐年上升趋势，已经成为困扰女性的一种常见病、多发病。北京中医药大学聂惠民教授为全国名中医，首都名医，伤寒大家，临床擅长治疗脾胃、妇科、儿科等常见病、多发病以及各种疑难杂症，在月经病诊疗方面具有丰富的经验。 中医传承辅助平台将一般统计法、文本挖掘、关联规则、复杂系统熵聚类法等分析方法加以集成，不仅可以阐明和总结药物应用的一般规律，而且可以发现潜在的药物组合与候选新方，全方位展示名老中医用药经验。本次研究基于此系统，分析阐明聂惠民治疗月经后期的临床用药规律及思路。 本次研究的处方来源于聂惠民教授1999～2005年的出诊病历。以张玉珍主编的《中医妇科学》教材中所记载的月经后期的主要症状为辨证标准，并通过鉴别诊断排除早孕、生殖器器质性病变、全身性疾病等，共筛选出137首处方。 2.1 分析软件 “中医传承辅助平台（V2.50）”软件，由中国中医科学院中药研究所提供。 2.2 数据的规范化处理及处方录入 症状名称参照朱文锋主编的《中医诊断学》中的术语进行规范，如午后低热规范为潮热、尿频规范为小便频数等，中药名称参照2000年版的《中华人民共和国药典》中的药物名称进行规范，如元胡规范为延胡索、双花规范为金银花、坤草规范为益母草等。 将经过上述筛选并规范后的病历，录入“中医传承辅助平台（V2.50）”中，为了确保数据的准确性，采用一人录入一人核对的方式进行。 2.3 数据分析 2.3.1 基本情况统计分析（频次分析） 针对药物的信息统计，在系统界面选择“统计报表”，之后在方剂统计中“中医疾病”处输入“月经后期”提取数据源，点开“基本信息统计”依次选择“药物频次”“四气统计”“五味统计”和“归经统计”。 针对症状的信息统计，在系统界面选择“统计报表”，之后在医案统计中“中医疾病”处输入“月经后期”提取数据源，选择“症状统计”。 2.3.2 组方规律分析 在系统界面选择“数据分析”，之后在“方剂分析”中“中医疾病”处输入“月经后期”提取数据源，选择“组方规律”，将支持度个数（指药物组合在所选处方中出现的频次）设为60，置信度（“->”左边为A，右边为B，当A药物出现时，B药物出现的概率）设为0.95，分别导出“用药模式”“规则分析”的结果，并可进行网络可视化展示。 2.3.3 新方分析 按照上述关联分析的步骤提取数据源，选择“新方分析”，根据处方的数量、结合经验判断及对不同参数提取数据的预读，设置合适的相关度及惩罚度，将“相关度”设为5，“惩罚度”设为2，首先进行聚类（核心算法包括改进的互信息法、复杂系统熵聚类法），可以得出两两药物的关联系数。然后点击“提取组合”（核心算法是无监督的熵层次聚类），可以发现新方组合并进行网络可视化展示。 3.1 频次分析 137首处方共包含135味中药，其中当归、柴胡、川芎、赤芍、熟地黄、生地黄、炒白芍、牡蛎、党参、龙骨使用频次较高，常用药物（出现频次≥10次）49味，使用频次从高到低，见表1。此外所含135味中药，分别涉及补虚药35味、共出现763次，清热药18味、共出现345次，活血化瘀药12味、共出现441次，化痰止咳平喘药10味、共出现96次，理气药9味、共出现136次，解表药9味、共出现178次，利水渗湿药8味、共出现48次，化湿药5味、共出现52次，平肝息风药5味、共出现90次，安神药4味、共出现92次，祛风湿药4味、共出现17次，收涩药4味、共出现19次，消食药4味、共出现29次，泻下药3味、共出现13次，温里药2味、共出现5次，开窍药1味、共出现1次，驱虫药1味、共出现1次，止血药1味、共出现9次，见表2。药物归经方面，主要归肝、脾、心、肾经，见表3。药物四气方面，寒、温、平性药物占比较大，分别为41.98%、34.48%、21.40%，凉性药物与热性药物占比极小，分别是1.92%、0.93%。药物五味方面，苦、甘、辛味药物占主要比例，分别是33.00%、32.63%、22.75%，酸、咸、涩味药物所占比例较小，分别是6.00%、3.20%、2.42%。 137首处方治疗的症状统计，出现最多的舌象分别是苔薄舌尖红，脉象是脉沉弦细，最常伴随的其他症状是月经量少、腹痛、大便干、胃脘痛等。出现频次在5次以上的主要症状有33个，将症状频次从高到低排列，见表4。 对聂惠民教授治疗月经后期的137首处方，在支持度为60条件下，进行药物剂量统计，见表5。 3.2 基于关联规则分析的药物组合规律研究 137首处方中，支持度为60条件下，将药物组合频次≥101次排序见表6，其中排名前三位的分别是川芎与当归、当归与柴胡、赤芍与川芎。根据同现关系，将核心药物组合设定支持度为60条件下的网络展示，见图1，支持度设定为100条件下的网络展示，见图2。在上述基础上，将置信度设为0.95进行关联规则分析后，得出药物之间的关联规则，见表7（因篇幅有限，仅列出置信度为1的前20个组合）。
3.3 基于熵方法的药物关联度及新方分析 3.3.1 基于改进的互信息法的药物间关联度分析 通过设置相关度与惩罚度对137首处方进行聚类分析，得到方剂中两两药物的关联度，将关联系数在0.037以上药对列表，见表8。
3.3.2 基于无监督熵层次聚类的新组合及新方分析 在上述聚类的基础上，点击系统中的“提取组合”，采用无监督熵层次聚类算法，挖掘出可聚类成新方的核心组合，见表9。两组核心组合聚合成5个新处方，见表10。
4.1 活用经方，善用合方，从郁论治 聂老师认为“百病皆生于郁”，此处之“郁”应理解为广义之郁，包含气郁、血郁、痰郁、湿郁、热郁、食郁等，而诸郁当中又以气郁为主。疏畅气机是治郁的总原则。《素问·阴阳离合论》曰：“太阳主开，阳明主阖，少阳主枢。”少阳枢机不利，三焦失畅，常可由气分波及血分，血分波及水分，如小柴胡汤的7个或然证。聂老师认为少阳证涉及面广，是六经病中多层次、多变证的一类病证，只要枢机利、道路通，陈菀能去，津血能生，病邪可祛，诸症可除，常用柴胡剂群治疗由郁引起的月经后期病证。如柴胡四物汤调血药治疗月经后期兼月经量少，柴胡破瘀汤合化瘀药治疗月经后期兼经血有血块，柴胡加龙骨牡蛎合镇惊药治疗月经后期兼心烦、不寐，半夏泻心汤合消痞药治疗月经后期兼胃痛、腹痛，大柴胡汤合通下药治疗月经后期兼大便秘结。通过用药频次统计显示，当归、柴胡、川芎、赤芍、熟地黄、生地黄、炒白芍、牡蛎、党参、龙骨、香附、丹参、炙甘草、黄芩、法半夏、鸡血藤、红花、郁金、黄芪、太子参、枳壳等出现频次较高，这些药物恰为四物汤、小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散、柴胡破瘀汤、当归补血汤等的核心组成成分。 4.2 尤重调血，审因论治 聂老师认为“妇人以血为本，以气为用”，血海的充盈、气机的疏利对月经按期来潮极为重要，以解郁调经法为治疗月经后期的基本方法，以柴胡四物汤为基本方进行加减，如图2。针对月经后期的病因病机，朱丹溪在《丹溪心法·妇人门》中提及“妇人经水过期，血少也……过期紫黑有块，亦血热也……过期淡色来者，痰多也……过期而来，乃是血虚”，血虚、血热、痰多均导致月经后期。现今妇人病不仅可见血虚，且常伴有血热、血瘀，因此补血、凉血、理血是聂老师治疗妇科病的常用方法。按照药物分类，药味数目以及使用频次统计结果显示，137首处方中包含18类中药，其中补虚药使用频次最高，以补气药与补血药使用为主，活血化瘀药次之，清热药紧随其后，解表药、理气药的使用亦不少。聂老师强调月经后期常常虚实相兼，寒热错杂，甘寒之中不忘辛温行气之品，使补而不滞，辛温之中不忘苦寒之品使升降相因，苦寒之中不忘甘寒之品使火泻而水不与之俱泄，即泻不伤阴，总之以平为期。
4.3 重视配伍，善用药对 聂老师强调“药对”不同功能的协同及主辅作用的发挥。在137首处方中，常用药物组合有川芎、当归，当归、柴胡，赤芍、川芎，赤芍、当归，熟地黄、当归，赤芍、川芎、当归，生地黄、当归，熟地黄、生地黄等，其中2味药物组合的关联性极强的有川芎、当归，熟地黄、当归，生地黄、当归，龙骨、牡蛎，生地黄、熟地黄，炒白芍、赤芍。川芎其性善散，走肝经，血中之气药。当归味甘而重，专能补血，其气轻而辛，又能行血，亦为血中之气药。二药相合，活血、养血、行气三者并举，润燥相济，使祛瘀而不伤气血，补血而不致气滞血瘀。熟地黄肝肾并补，善滋阴养血调经，配当归共奏滋阴养血调经之功。生地黄清热凉血、滋阴生津，当归补血和血、润肠通便，二药相合补中有通、有泻，是治疗阴虚夹热且大便干的常用药对。龙骨、牡蛎二药为质重沉降之品，二药合用镇潜固涩、养阴摄阳，尤能安魂强魄、补养精神，此外亦能敛疮生肌，为月经后期兼有胃脘痛、心烦、惊悸、不寐的常用药对。生地黄性寒，长于生津，熟地黄性温，长于补髓，二药寒温互制，性趋于平，共奏滋阴补血之效。赤芍凉血活血，白芍养血敛阴，二药养阴不敛邪，凉而不伤正，且能缓急止痛，为月经后期伴有腹痛的常用药对。基于改进互信息法的药物关联度分析，可以将出现频次低但却有高度相关性的药对挖掘出来，关联性较高的药对有砂仁、生地黄，熟地黄、白芍，砂仁、赤芍，砂仁、神曲、熟地黄、红花，川芎、红花等，多为补血活血调经药与行气药相配伍，林佩琴在《类证治裁》中言：“血随气行，经不调多由于气。”气行则血行，气止则血止，气滞则血滞，气机的正常运行对月经的按期来潮起至关重要的作用，故聂老师治疗月经后期调经必兼行气药。
4.4 量随证变，灵活加减 唐容川曰：“仲景用药之法，全凭乎证，添一证则添一药，易一证亦一药。”聂老师认为这正是仲景加减用药的原则，不仅包括药味的增添，而且包含药量的加减。当归为妇科之良药，活血补血中亦兼行走之性，聂老师在治疗气滞血瘀型月经后期兼大便干燥或便滞不爽中常常将其加至15 g。川芎，血中气药，上行头目，中开郁解，下走血海，在治疗气血郁滞较重常兼乳房胀痛、头晕、血块较多、舌质紫暗的月经后期中常与当归联用至10 g。黄芪，补气之圣药，常与当归相合。因气无形，血有形，有形不能速生，必得无形之气以生之。“黄芪用之于当归中，自能助之以生血”，在治疗气血亏虚严重的情况下，经常用至40 g。“龙骨能安魂，牡蛎能强魂。魂魄安强，精神自足，虚弱自愈也”（张锡纯《医学衷中参西录》），牡蛎亦能除“女子带下赤白”，聂老师在治疗月经后期兼失眠、多梦、带下量多中多用至30 g，若情况严重，常加至40 g。但龙骨、牡蛎多咸寒，若患者脾胃多虚寒，常常减量至15 g。此外，牡蛎能除“鼠瘘”（鼠瘘多位于颈肢腋之间），聂老师在治疗月经后期兼乳房胀痛、胁下痞满的情况下，常加入牡蛎40 g以软坚散结。芍药，白者益脾，能于土中泻木，赤者散邪，能行血中之滞，聂老师常将二者各12 g联用治疗血虚血瘀的月经后期。若患者兼有腹痛，常将白芍用至15 g以缓急止痛。总之，药量的加减需要因证、因症、因人而制宜。 4.5 肝脾同调，兼顾心肾 统计显示，聂老师常用药物主要归肝、脾、心、肾经，结合舌脉及出现频次较高的伴随症状如月经量少、腹痛、大便干等发现，月经后期常伴随着脾胃、心系等疾病。聂老师尤擅于从肝论治，女子以肝为先天，平素善郁，木失条畅，肝不藏血，经血不调，肝木失调必累及脾土，常常肝脾同调。《内经》云：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月，其传为风消，其传为息贲。”女子有不得隐曲之事，郁之于心，心气不开，脾气不化，心不能生血，脾不能化血，入二阳之血海无余，月经不下，故常健脾养心以养血脉。肾藏精，为先天之本，与经血的来潮极为密切，阴虚者宜甘润壮水以滋养，阳虚宜甘温补火以壮阳。
4.6 病证结合，随证治之 基于无监督熵层次聚类得到聂老师治疗月经后期的5对核心组合，由此聚合成的5组新方：①蝉蜕、桑叶、桑白皮、防风，②太子参、麦冬、川贝母、玄参，③炒白术、黄柏、薏苡仁、熟地黄、川芎、生地黄、炒白芍、赤芍，④女贞子、鸡血藤、制鳖甲、黄芩、桃仁、牛膝、路路通，⑤白茅根、牡丹皮、柴胡、金银花。第一组药物辛凉行散走表，清肝经郁积气分之热，第五组药物苦寒入肝经血分，清肝经郁积血分之热，两组药物相合可用于治疗月经后期伴有痤疮的肝郁化火病证。第二组药物均归肺经，太子参合麦冬补肺而润肺养阴，麦冬合玄参养肺阴、清肺热，川贝母合玄参，养阴清热兼软坚散结，可用于治疗月经后期伴有咽喉肿痛、咳嗽的肺肾阴虚兼肺有伏火病证。第三组药物补血活血之中加有清热凉血、燥湿利水之品，补中有清，润中有燥，用于治疗月经后期伴带下量多的肝肾阴虚、下焦湿热病证。第四组药物于养血活血之中兼有通利之品，可用于治疗月经延后3～5个月行经一次的瘀滞较甚的病证。 基于中医传承辅助平台，采用频次统计、关联规则分析可以获得聂老师治疗月经后期用药的高频次高相关的显性经验，采用聚类算法可获得用药的低频次高相关的隐形经验。据此，可以从不同角度全方位地展示聂老师的用药经验。当然，所得结果必须结合临床实际进行全面客观地分析，才能更好地继承与发扬名老中医经验。 编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》2019年第1期，本期原文见链接。 责任编辑：胡春雨 |
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