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1 资料与方法 1.1 文献检索 以“中国知网、万方数据知识服务平台、维普期刊资源整合服务平台”为数据源，2名研究员独立逻辑检索：“三伏”“三伏贴”“冬病夏治”“穴位贴敷”“穴位敷贴”“天灸”与“痛经”“经行腹痛”等检索词。时间从建库至2020年7月31日。共计检索出文献191篇，纳入符合标准文献13篇，共计545诊次，涉及穴位20个，中药23味。
1.2 文献筛选 纳入标准：①临床研究；②干预方法为穴位贴敷疗法；③干预时间为“三伏”期间；④具有明确选穴及用药；⑤有客观的临床疗效评价标准。 排除标准：①文献综述，临床进展；②选穴及用药不固定，无法进行数据统计的文献；③三伏贴仅为辅助治疗手段，无法证实三伏贴疗效的文献。 1.3 数据录入及标准化处理 将纳入文献中所有诊次证型、穴位名称、药物名称、贴敷时间、疗程等录入Microsoft Excel 2010软件建立原始数据库，并依据2015年版《中华人民共和国药典》及《腧穴名称与定位》进行命名标准化，如将“玄胡”“元胡”规范为“延胡索”等。 1.4 统计学方法 采用Microsoft Excel 2010对所有诊次的中药、穴位进行频次统计。采用SPSS 26.0中的K-means和系统聚类对所有诊次的药物、穴位、药物-穴位进行聚类分析。采用SPSS Modeler 18.0进行建模，借助其中内置的Apriori算法对药物、穴位、穴位-药物进行关联规则分析，得出支持度、置信度；并使用其网络算法构建关联网络。 2 结果 2.1 穴位及药物频次分析结果 对纳入的545诊次穴位及中药进行频次分析，涉及穴位20个和中药23味。穴位总频次为3103次，药物总频次为3143次；穴位平均使用频次为155次（5.00%），中药平均使用频次119次（4.35%）。高频穴位（频率>5.00%）共有9个，累计频率82.20%，频次从高到低依次为关元、气海、子宫、肾俞、三阴交、神阙、腰阳关、次髎、归来；高频药物（频率>4.35%）共有7味，累计频率72.69%，频次从高到低依次为白芥子、延胡索、细辛、肉桂、当归、吴茱萸、甘遂。见表1。
2.2 聚类结果 聚类分析可从数据中聚合出具有高相似度的组内组合，从而发现有意义的结构。聚类分析最终将穴位聚成4类，第一类：关元、气海、子宫；第二类：肾俞、三阴交、归来；第三类：神阙；第四类：腰阳关、命门、次髎。药物聚类成3类：第一类：白芥子、延胡索、细辛；第二类：肉桂、当归、吴茱萸；第三类：甘遂、附子；药物-穴位聚类成2类：第一类：白芥子、延胡索、细辛、肉桂、当归、关元、气海、子宫、神阙；第二类：白芥子、延胡索、细辛、甘遂、半夏、关元、气海、神阙、天枢。见图1～图3。
2.3 关联结果 为进一步研究药物及穴位间潜在的逻辑关系，对其进行关联分析，构建关联网络。其中支持度表示前项药物或穴位占全部诊次的比例，置信度表示前项出现的前提下出现后项的概率。穴位关联中输出13条关联规则（设置最低支持度为33%，置信度为82%），2个穴位组合5条，3个穴位组合8条。其中“气海→关元”支持度最高为71.56%；“气海→关元”“肾俞，气海→关元”“子宫，气海→关元”“三阴交，气海→关元”置信度最高为100%；药物关联中输出16条关联规则（设置最低支持度为36%，置信度为83%），2味药组合10条，3味药组合6条，其中“白芥子→延胡索”支持度最高为94.50%；“当归→延胡索”“当归，白芥子→延胡索”置信度最高为100%；穴位-药物外关联中输出10条关联规则（设置最低支持度为47%，置信度为83%），其中“关元→白芥子”“关元→延胡索”支持度最高为95.60%；“子宫→白芥子”“肾俞→延胡索”“三阴交→延胡索”“三阴交→细辛”置信度最高为100%。见表2～表4、图4。
3 讨论 3.1 痛经与伏寒之邪 伏寒之邪是指感受寒邪，感而未发伏藏于体内的寒邪。《诸病源候论·妇人杂病诸候》指出：“妇人月经来腹痛者，由劳伤气血，以致体虚；受风冷之气，客于胞络，损冲任之脉……其经血虚，受风冷，故月水将行之际，血气动于风冷，风冷与血气相击，故令痛也。”阐明了痛经与寒邪的关系为寒邪内伏与精血亏虚，值经期冲任气血骤变，体虚而发病。伏寒之邪本质上是正虚以后因虚致实而产生诸如寒、热、湿、瘀等病理产物，故临床上表现为“夹虚者多，全实者少”（《景岳全书》）。究其机制，概因“诸寒收引皆属于肾”伏寒易藏于肾而伤于肾，少阴为阴，寒邪亦为阴，以阴遇阴，同气相求，故得藏而不发，暗耗肾中元阴，致精亏血少；水不养肝，肝郁不舒，气滞血瘀；寒为阴邪，易伤阳气，肾阳受损，冲任胞宫失于温煦，血行迟滞，血瘀气滞；火不暖土，脾阳不振，痰湿内停；郁而化热，湿热蕴结；聚久成瘀，痰瘀内阻；以上均可致冲任气血运行不畅，胞宫失养，不通则痛、不荣则痛。可见，导致痛经的主要病因为伏寒伤肾、冲任胞宫失养，病机为肾虚寒凝，治疗应标本兼治，止痛为先治其标，固肾助阳治其本，尤当强调因时制宜，祛寒外出。现代研究表明，三伏贴具有改善下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统内分泌的功能，调节机体免疫等作用，且经皮给药能提高有效血药浓度，透皮后可沿循经低流阻通道传输，直接作用于经络和脏腑发挥功效，起到中医精准“靶向”治疗的作用。
3.2 高频用药及选穴分析 高频穴位中以任脉穴位居多，涉及督脉、足太阳、足太阴、足阳明经，涵盖募穴、背俞穴、奇穴。其中关元、气海、神阙同属任脉，“冲脉起于关元”（《素问·举痛论》），故关元可培补元气，温养冲任；气海为人体气的海洋可益气升阳；神阙位于脐中，其上为阳，下为阴，能调和阴阳；《素问·痿论》：“胞络者系于肾”。腰为肾之府，腰阳关可补肾阳壮腰；肾俞为肾之背俞穴，是脏腑之气输注于背腰部的腧穴，具有益肾调经之功效；归来为足阳明胃经穴，多气多血，具有通胞脉而调气血的作用；三阴交为足三阴经交会穴，可通调肝脾肾、活血化瘀、清利湿热；子宫为经外奇穴，次髎暖胞宫、活血调经为治疗痛经的经验效穴。多穴配伍共奏培元固本，补肾助阳，调冲任、暖胞宫、散寒止痛之效。高频中药中除甘遂外均为辛温类中药，延胡索活血行气止痛，能行血中气滞，气中血滞，专治一身上下诸痛；细辛宜散肾经风寒；肉桂补命火，可除血分寒滞；吴茱萸入厥阴肝气分，散寒除胀（《本草求真》）；当归能除血刺痛；白芥子利气豁痰，除寒暖中，散肿止痛（《本草纲目》）；甘遂大泻水湿。现代研究表明，延胡索乙素具有较强的镇痛、镇静作用；甘遂中镇痛成分为甘遂萜酯A、B；细辛提取物具有β受体激动剂样效应可扩张血管、松弛平滑肌；吴茱萸碱可钝化感觉神经特异痛觉，提高痛阈；肉桂油和当归精油能明显抑制子宫收缩，缓解疼痛。白芥子外用具有促渗透作用，且可增强配伍药物的透皮吸收作用。以上多药配伍可全方位祛除体内伏寒，通过多途径多靶点发挥解痉镇痛作用，缓解痛经症状。
3.3 聚类结果分析 穴位聚类结果，第一类：关元、气海、子宫，为任脉穴与奇穴组合，均位于小腹，属近端选穴，“腧穴所在，主治所在”可培元固本，温养胞宫冲任；第二类：肾俞、三阴交、归来，为足太阳、足太阴、足阳明经穴组合，属远近配穴，“经脉所过，主治所及”，可益肾暖胞，调和气血；第三类：神阙，为任脉穴，能调和阴阳、扶正祛邪、温补脾肾；第四类：腰阳关、命门、次髎，为督脉、足太阳经合，属于前后配穴，前病后治，可补肾助阳、散寒止痛。药物聚类结果，第一类：白芥子、延胡索、细辛，温肾散寒止痛；第二类：肉桂、当归、吴茱萸，补火助阳、行气活血、散瘀止痛；第三类：甘遂、附子，去性取用，温中散寒，除湿止痛。药物-穴位聚类结果，第一类：白芥子、延胡索、细辛、肉桂、当归、关元、气海、子宫、神阙；主要针对伏寒伤肾、肾虚血瘀的病机；症见经少色淡、小腹冷痛拒按，得温痛减，或月经后期，量少色暗伴见血块，四肢不温，伴腰酸腿软等，舌暗苔白，脉沉紧，适用于寒凝血瘀型痛经。第二类：白芥子、延胡索、细辛、甘遂、半夏、关元、气海、神阙、天枢；主要针对脾肾阳虚、中焦不运、寒湿内停的病机；症见小腹冷痛，喜温喜按，四肢厥冷，大便溏，小便清长，白带量多清冷，舌淡苔白腻，脉沉紧等，适用于寒湿凝滞型痛经。
3.4 关联结果分析 三伏贴治疗痛经的基本穴位组合为气海-关元，常与肾俞、子宫、三阴交配伍应用，以近端选穴为主，远近配穴、前后配穴、奇穴、背俞穴相结合。现代经络研究发现，以上穴位神经节段集中分布在胸椎T10～T12和L1～S3神经节段区，与子宫平滑肌的神经支配基本吻合，为治疗痛经提供了有力的神经生理学基础。三伏贴治疗痛经的基本药物组合为白芥子-延胡索-细辛，具有温肾散寒止痛的功效，常配伍肉桂、当归、吴茱萸等补肾助阳、活血调经之品，标本兼治。经皮渗透实验证实，延胡索与白芥子、细辛、甘遂组成的白芥子涂方比单用延胡索可以提高延胡索乙素的透皮吸收率10倍左右，止痛效果更明显。穴位-药物外关联结果提示关元、气海、子宫、肾俞、三阴交等穴位与中药白芥子、延胡索关系密切，是三伏贴治疗痛经核心穴位-药物组合，以方测证、审证求因均与痛经肾虚寒凝的病机相契合，配伍应用祛邪扶正，直击病之根本。 4 结语 综上所述，三伏贴主要适用于寒凝血瘀痛经型和寒湿凝滞型痛经，其基本药物组合为白芥子-延胡索-细辛，主要加减中药为肉桂、当归、吴茱萸、甘遂等；基本穴位组合为气海-关元，主要配伍穴位有肾俞、三阴交、子宫、神阙等。伏寒之邪是导致痛经的关键因素，主要病因为伏寒伤肾、冲任胞宫失养，病机为肾虚寒凝。治疗上应标本兼治，止痛为先治其标，固肾助阳治其本，尤当强调因时制宜，借助三伏天自然界阳气，祛除体内沉疴之寒邪，鼓舞正气，以防复发。
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