糖尿病患者常常会伴有肝肾功能不全的情况,因此在治疗上,我们需要根据患者的肝肾功能调整用药,使患者获益风险比达到最大。那么,各类降糖药的剂量该如何调整呢?药物本身无肝、肾毒性。以原形经肾小管随尿液排出,12~24 h 约清除 90%。尽管不经过肝脏代谢,但肝功能严重受损会明显限制清除乳酸的能力,因此血清转氨酶超过 3 倍正常上限者或肝功能不全者应该避免使用。 磺脲类药物广泛与血清蛋白结合,主要经过 CYP2C9 酶代谢。格列喹酮代谢产物只有 5% 经肾脏排泄。 格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、格列齐特在 eGFR ≥ 60 mL/min/1.73 m² 时均可用,不同的是: 格列本脲 eGFR < 60 mL/min/1.73 m² 禁用。 格列吡嗪 eGFR 30 ~ 59 mL/min/1.73 m²减量;eGFR < 30 mL/min/1.73 m² 禁用。 格列美脲 eGFR 45 ~ 59 mL/min/1.73 m² 减量;eGFR < 45 mL/min/1.73 m² 禁用。 格列齐特 eGFR 45 ~ 59 mL/min/1.73 m² 减量;eGFR 30 ~ 44 mL/min/1.73 m² 慎用;eGFR < 30 mL/min/1.73 m² 禁用。 格列喹酮 eGFR ≥ 30 mL/min/1.73 m² 可用;eGFR 15 ~ 29 mL/min/1.73 m² 慎用;eGFR < 15 mL/min/1.73 m² 禁用。磺脲类药物使用不当可导致低血糖,特别是老年患者、肝肾功能不全者。格列喹酮受肾功能影响小,是轻中度肾功能不全者优选的磺脲类制剂。这类药物与血浆蛋白结合率高,瑞格列奈约 8% 随尿液排泄,那格列奈 83% 随尿排泄。对于肾功能不全的患者,瑞格列奈、那格列奈说明书均建议无需调整剂量,但不同共识略有差别:阿卡波糖及其降解产物可迅速随尿液排出,给药量的 51% 随粪便排出。伏格列波糖在血浆及尿液中均未检测出。个别患者服用阿卡波糖可发生与临床有关的肝功能检查异常,但呈一过性。伏格列波糖严重肝功能的患者慎用。罗格列酮约 64% 随尿液排泄,约 23% 随粪便排泄。吡咯列酮大部分以原形或代谢产物的形式排泄入胆汁,随粪便清除。维格列汀经水解失活,沙格列汀主要在肾脏排泄,西格列汀和阿格列汀主要以原形从肾脏排泄,利格列汀主要以原形经胆汁从粪便排泄。主要通过蛋白降解,其中利司那肽蛋白降解与肾小球滤过有关。 目前临床常用的降糖药,对于轻中度肝功能不全者基本均可使用,重度肝功能不全者,优选胰岛素制剂,利格列汀、利司那肽等降糖药。对于肾功能不全的患者,GFR ≥ 60 mL/min/1.73 m²,临床常用降糖药均可正常使用;GFR < 60 mL/min/1.73 m² 时则多数降糖药物需减量或禁用,可全程使用的药物有胰岛素制剂、罗格列酮、利格列汀等降糖药。特别说明:结合患者个体情况、说明书、指南、共识等综合考虑制定
|