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第十届世界疼痛医学大会将疼痛列为体温,血压,脉 搏,呼吸之后的"人类第5 大生命体征".中医学对疼痛的 认识,多从"不通则痛"立论.但《素问·举痛论》中说：“卒然而痛，得炅则痛立止。” 明代医家孙志宏撰《简明医彀》据此提出"炅气愈痛"说.并提出了一系列外治方法。其后未见相关理论及治疗方法的系统论述.本文 试就寒气致痛病因病机的分析,初步探讨炅气愈痛的机理 及治疗方法. 对于疼痛的论述,《内经》中涉及疼痛的篇章有十余篇，如素问中的《举痛论》、《痹论》和灵枢中的《周痹》,《痈疽》,《论痛》,《经筋》等等,其中以《举痛论》对痛证的论述最为详尽,它对疼痛的病因及产生的机 制作了较详尽的探讨. 《素问·举痛论》篇着重论述各种疼痛的病因病机和疼 痛的基本特征,故名举痛论.指出寒气是疼痛的基本病因, 是篇中列举了多种(11 条)因寒气所致疼痛,如:寒气客 于经脉,寒气客于肠胃之间,膜原之下,寒气客于侠脊之 脉,寒气客于冲脉,寒气客于背俞,寒气客于厥阴等."凡 此诸痛,各不同形".是篇还指出:"因重中于寒,则痛久 矣."亦即如果多次受到寒气侵袭,就会长时间疼痛.而篇 中仅在诸痛之后列有热气留于小肠,只是与寒气客于小肠 对应行文,其余各条并无此表述方式,更是为了强调寒气 在疼痛致病中的重要性. 除《举痛论》以外,内经中还有多篇有关寒气与疼痛 相关的论述:如"寒气胜者为痛痹"(《素问·痹论》), 又如《灵枢·寿天刚柔》:"寒痹之为病也,留而不去,时痛而皮不仁"等.寒邪致病,有内寒,外寒之别."六淫致 病多外寒,内伤杂病多内寒",不论是四肢关节疼痛还是心 痛,胃痛,腹痛,头痛等,多与寒气有直接关系. 寒气是致疼痛病机。《素问·举痛论》云：“五脏卒痛，何气使然？岐伯对曰：经脉流行不止、环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”后世医家根据本节论述,总结出"不通则痛,通则不痛"的观点,此说影响深远,成为临床诊治各种痛证的主要指 导原则.但是通观《素问·举痛论》全文,我们可以清楚 的看到导致"不通则痛"的前提条件是寒气,寒邪是引起 疼痛的主要原因. 寒凝血瘀,脉络缩蜷,血脉虚滞,气滞血瘀是不通的病理机制。“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。”是外寒致痛的病理特点. 是人多痹气也,阳气少,阴气多,顾身寒如从水中 出."(《素问·逆调篇》),说明内生寒邪亦能导致疼痛. 炅,《说文解字》"见也,从火日";作形容词:光,光亮,《广韵》上声,"炅,光也".《正字通》解为:人身 真火也,"人身元阳,无形真火也,有形则为亢阳,少火生气，壮火食气所。字从日从火。大明在上，火征不见其形，故取以况真火。” 笔者根据中西医学资料及现代物理学,化学相关知识,并结合自身临床体会,认为"炅"及"炅气"可有如下四 层含义: 炅，热也。内经中的"炅"字,本意为热,炅气即热气.似可理解为"外在的热气"和"本身的发热"二种意思,《素问 举痛论》中"得炅则痛立止",意为得到外在的热气则疼痛立刻停止."寒气客于经脉之中,与炅气相薄则脉满, 满则痛而不可按也.寒气稽留,炅气从上,则脉充大而血 气乱,故痛甚不可按也."句中的"炅气"是指人体本身 的热气.《素问·长节刺论》中多使用"炅"字,如"刺 疑是"灸"字,则本句中"炅"可理解为外在的热气,若依原文理解,本句中"炅"则为体内的热感,二说均通. 物理学中热的概念:热是物质的一种运动状态,它表 明了物质微粒(分子,原子,电子等)的混乱运动,从现 代观点来看,"热"和"内能"有不可分割的联系,物体 变热是表示它的内能在增加,变冷表示它的内能在减少. 热传导的方式可改变此中状态. 指外在的热物理因子和化学因子。包含自然界热物理因子和人工热物理因子.如阳光, 气候,温泉,地热,火等等属自然界的热物理因子.人工 热物理因子,则是人们利用各种物理和化学的方法产生的热能,如电热,磁热,化学发热等等. 炅气在这个意义上说也就是温热因子.清·张志聪 《黄帝内经素问集注》中注解"得炅则痛立止.因重中于 阳气以化热,故痛立止."其云：“炅气、太阳之气也。脉寒而得阳热之气，则缩绌即舒，故其痛立止。莫子晋曰，太阳、日中之火也。太阳主诸阳之气，阳热之甚者也。此受天之寒邪，得吾身之阳气以化热，故痛立止。”此说正与上述所论一致. 指人体病理状态时的体温——发热。发热又称发烧.中医认为:体温高出正常标准,或自 感身热不适即为发热.发热可分为外感,内伤两类.外感 发热,因感受六淫之邪及疫疠之气所致;内伤发热,多由 饮食劳倦或七情变化,导致阴阳失调,气血虚衰所致.外 感发热多实,内伤发热多虚,若一见发热便一味寒凉,不 辨寒热真假,则易犯虚虚实实之戒.须知辛温解表可以除热，甘温也可除热，此炅气愈热之理也。 现代研究认为皮肤血流量在维持核心体温中,起着非常重要的作用.皮肤血流主要受交感神经一肾上腺能神经 支配.皮肤血管的特征是具有动静脉吻合支,在散热过程 中发挥重要作用.所以,可以用温热的方法增加皮肤血流 量,同时温度升高还可以引起汗腺分泌.众所周知,出 汗可以退热.结合炅气愈痛理论,给我们的启示是:即使 是用物理方法降温,也不一定完全使用冷物理因子. 指人身元阳,无形真火。《素问·生气通天论》云:"阳气者,若天与Et,失其 所,则折寿而不彰".人身元阳为生命之本,其外在表现就 是人体的体温.人体是一个天然的生物发热体,体温是生 命力的一种表现.古人云"百病皆从寒中生",阴阳平衡是 根本,但阳气是主导.所以运用炅气理论顾护人身之元阳 当为长身之大法. 炅气愈痛论认为:寒气是疼痛的基本病因,寒邪致病, 有内寒,外寒之别.因此,治疗疼痛的指导原则是:寒者 温之,内外兼治,治养并重,外用温热,内养真阳.①各 种温热物理因子是治疗疼痛病症的重要方法,包括局部和 全身的温热疗法;②辨证施治应重视温热药物的内,外应 用;③结合有中医特色的养生理论,通过运动,饮食,阳 光,各种健身训练,养生等综合措施,提高或保养真阳 (元阳),达到治疗和远离疼痛的目标. 温热疗法是炅气愈痛论的重要治疗方法。炅气愈痛理论中所指温热疗法包含两个方面:一是热 源直接传导于机体而产生治疗作用.二是物理因子作用于 机体组织产生热,并起到治疗作用的方法(如短波,超短 波,超声波等).凡以各种热源为介体,将热直接传至机体 达到治疗作用的方法,称为温热疗法.故本文中所涉及的 温热疗法属于前者. 温热作用镇痛的机制包括:①促进血液循环,改善微 循环,提高新陈代谢,改善组织营养;②加速对炎症致痛 化学介质的清除和促进局部渗出物的吸收;③解痉,去挛 缩,温热效应降低支配梭内肌的γ纤维素的兴奋性,减轻 其向肌纤维的传出冲动,使肌张力下降,肌痉挛缓解,疼 痛减轻;④干扰疼痛信息的传导,舒适的温热刺激(40°C~ 42°C)可降低局部皮肤感觉神经的兴奋性,提高痛阈;提高免疫功能及体内内啡肽的含量,从而达到广泛的镇 痛效果. 温热疗法镇痛既是一门古老疗法,又是一门新兴的学 科.中医传统的热疗方法丰富多彩,古代文献记载包括针 灸,拔罐,药熨,浸渍发汗(水疗)及利用阳光,温泉等; 现代热疗技术亦层出不穷,主要有:石蜡疗法,泥疗法, 地蜡疗法,砂疗,坎离砂疗法及一部分侵入性方法等. 针对疼痛部位的温热疗法,中医传统治疗中具体方法 非常多:以艾炷隔药灸为例,就有40 多种治疗方法. 如:隔姜灸治疗腹痛,痛经,风寒湿痹;隔JII 椒灸治疗心 腹胸背苦痛如锥刺等.以热熨法为例,具体方法近20 其尤其适用于局部疼痛.另外如热罨法,热烘疗法,药包热敷法,药液热敷法,熏蒸法,药浴法等. 用炅气愈痛的理论指导中药辨证施治。依据炅气愈痛的观点,在中药内服方面强调温补与保 养元阳为主.考察张仲景治疗痛证处方,多用桂,附之属, 现代药理证明其能止痛.赵羽皇《参附宜虚论》中说: "至附子一味,有斩关之能,夺旗之勇.虞抟谓其能引补气 药行十二经,以追散失之元阳;引补血药入血分,以滋养 不足之真阴;引发散药开腠理,以驱逐在表之风寒;引温 药达下焦,以驱除在里之冷湿".喻嘉言日:"天下假虚之 证不多见,而假实之症最多;假寒之症不难治,而假热之 火,故实能受寒.而余续之日:气不足便是寒,故虚能受热.世有不明真假本末而知医者,则未敢许也."李士材 日:"痹病初在外,久而不去,则各因其合,而内舍于脏. 痹者散寒为主,疏风燥湿仍不可缺,大抵参以补火之剂,非大辛大温不能释其凝寒之害也."所以在辨证施治中补养 少火以愈痛当为不可忽略之法. 提高或保养真阳(元阳),可以减少或远离疼痛。在炅气愈痛的理论指导下,结合有中医特色的养生理 论,通过内外用药,运动,饮食,阳光,各种健身训练, 养生等综合措施,提高或保养真阳(元阳),达到治疗和远 离疼痛的目标.肾阳又称"元阳","真阳","命门之火", "先天之火"等.'阳寓于命门之中,为先天之真火,是肾 脏生理功能的动力,也可以说是人体热能的源泉'. 对有强壮作用的腧穴进行热疗可愈痛强身。利用各种药热之气,对具有强壮作用的穴位进行熏灼, 温熨,外敷,可以激发经络之气,温通气血,治疗疼痛, 更可调动机体潜能,提高机体抗病与应变能力.具有补益 强壮作用的腧穴包括关元,足三里,三阴交,大椎等,其 中关元穴又名丹田,具有培肾固本,调气回阳,灸之可使 元气充足,虚损可复,故能祛虚劳百损,壮一身之气,为 历代强壮保健的主穴.《景岳全书》说:"虚能受热,所以 补必兼温."可达到温壮元阳,从根本上提高人体的强身抗 病能力的目的. 全身性温热疗法或保健方法被广泛用于治疗疼痛。在Google 搜索"温热疗法疼痛"词条获得约235,000 条结果.搜索"全身温热疗法疼痛保健"词条,获得约 759,000 条结果.说明利用温热疗法,如沐浴,桑拿,汗 蒸等来治疗疼痛是被现代人们广泛认同和运用的,其在保 健强身方面的应用更加广泛. 非医学上的祛寒驻痛方法益受到重视。运动会使身体产生热量,可有祛寒作用,运动还能产 生镇痛物质内腓肽;适当出汗是祛寒的好方法;饮食祛寒; 阳光祛寒:英国《风湿病学纪事》上发表的一份研究显示, 如果晒太阳不够,或是维他命D 的摄人量不足的话,可能 会引起女性的慢性疼痛. 本文提出了一个以温热疗法为主的治疗疼痛的理论 炅气愈痛论.炅气愈痛学说在理论上对中医传统的"不通则痛,通则不痛"这个经典学说有重要补充和修正. 构建炅气愈痛理论,其原点在《内经》,基础是中医理论. 但必须融汇现代生命科学的理论,技术与方法,进行跨学 科研究,相信会加深对疼痛的认识并提高临床疗效. 本文对炅气愈痛理论作了初步探讨,但仍有许多问题 有待解决,亟待在以下三个方面有所突破: 1,从哲学层面来思考人体生命与能量,疼痛与能量的 关系,或许能更进一步揭示炅气愈痛的实质,以构建一个 与现代生物一社会一心理医学模式相适应的疼痛治疗理论 体系.本题目已涉及到人类5 大生命体征中体温,疼痛二 大生命体征. 2,炅气愈痛理论所建立的治疗模式强调药物疗法与非 药物疗法结合使用.与疼痛规范化疼痛处理(goodpain management,GPM)新观念一致,惟有强调规范化才能有 效提高疼痛的诊疗水平,减少疼痛处理过程中可能出现的 并发症.疼痛治疗的目的是持续,有效地消除疼痛;限制 药物的不良反应;将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低; 最大限度地提高生活质量. 3,温热疗法作为炅气愈痛论的重要治疗方法,特别是 中医传统热疗方法,被广泛应用,但对其机理的研究还不 够深入,生理参数的准确测定还不够完善,精密可控的仪 器装备还比较缺乏,有待临床及理论研究两个方面的突破. 同时温热疗法方法众多,如何寻找其中的规律性,用炅气 愈痛的理论指导疼痛治疗,可综合运用中医传统的技术方 法及现代生命科中的各种局部热疗方法,将各种温热疗法 进行整合,探索研究疼痛的局部热疗法的规律,提高对疼 痛治疗的疗效.
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