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⊙作者 / 赵卉霖 ⊙单位 / 河北医科大学第二医院 主动脉根部是指左室流出道主动脉瓣膜基底附着点延伸到远端的窦管交界处的结构。包含：主动脉瓣环、瓣叶间三角、半月瓣及其附着处、主动脉窦、窦管交界。窦管交界处为主动脉窦与升主动脉的交界。主动脉应在胸骨旁主动脉长轴切面上测量，切面需清晰显示主动脉根部及升主动脉近段，并使主动脉瓣关闭线处于主动脉根部的中央，呈对称性，在与长轴垂直的方向上测量其最大径。① 主动脉瓣环； ② 主动脉窦； ③ 窦管交界处； ④升主动脉近段（需标明与主动脉瓣环之间的距离）。图 10 主动脉根部和升主动脉测量位置。1 主动脉瓣环（主动脉瓣膜和主动脉的连接点）；2 主动脉窦（最大直径，通常在中部） 3 窦管交界处 4 升主动脉近端（要标明此测量处与瓣环的距离）主动脉瓣环为三叶最低点，是个虚拟瓣环，并非真实解剖结构。瓣根圆周 2/3 连于肌部室间隔，余 1/3 与二尖瓣前叶纤维连接。测量方法为内膜到内膜，主动脉窦的测量选择中部最宽处。主动脉瓣环应在收缩最高峰期测量，而其它测量应在舒张末期。超声心动图测量主动脉瓣环时，需应用放大模式，在收缩中期当瓣环较大较圆时测量，取其内缘至内缘的距离。应取自右冠瓣叶附着点到左冠瓣叶与无冠瓣叶交界处的连线。主动脉的其它所有内径的测量，都应在舒张末期，并使用垂直于血管长轴的切面。主动脉瓣环前后径测量二维在胸骨旁长轴切面或者经食管超声心动图 TEE 的主动脉根部长轴切面 （大约 110°~130° 度）上，瓣环通常呈椭圆形，最大直径和最小直径可能相差 6mm 。建议使用 3D 横断面图像收缩中期测量。可获得瓣环的前后径距离，此测量值与多排螺旋 CT（MDCT） 获取的瓣环短轴径相符（图 11 ）。对经导管主动脉瓣置换术患者，建议用 3D TEE 进行测量，并与心脏 CT 进行对照。图 11 运用 3D TEE 瓣环横切面的测量应在收缩中期进行，测量值包括：短轴直径（前后径或矢径），长轴直径（内外径或冠径），瓣环周长和瓣环面积3D TEE 所得的测值可与 MDCT 的测值十分近似。 造影剂的运用，有辐射，不能在术中实时测量，以及需要控制心率以达适宜的门控显像。1. 操作软件需要一定的方法，依赖操作者的经验，有时操作困难；2. 瓣环前部的显像会由于钙化所致的回声缺失而模糊不清，而且瓣环水平的钙化可使其边界难以确定，瓣环边界可呈不规则形；3. 瓣叶最低点连成的平面常不与左室流出道或主动脉根部相垂直，右冠瓣叶的附着点常低于其它两个瓣叶；因此对于主动脉瓣环的测量，最好运用多种显像技术综合考虑。二维经胸超声心动图测量主动脉根部（冠状动脉窦的最大直径）应在胸骨旁长轴切面显示主动脉根部和近端升主动脉，与胸骨旁长轴稍有区别。探头移向胸骨能更多显示升主动脉，有时在 2~3 肋间右侧胸骨旁更易显示，尤其在其扩张时。主动脉离食道探头近，因此 TEE 更加有用。想探查主动脉根部和升主动脉可显示食道中段主动脉瓣长轴切面 120°-140° ，短轴切面约 45° ；显示降主动脉短轴约 0° ，长轴约 90° 。心脏超声使用前壁-前壁 （L-L） 而 MDCT 和 CMR 使用内壁-内壁或外壁-外壁。主动脉根部的扩张，与主动脉瓣反流的发生与发展和主动脉夹层的发生有关。高血压对主动脉窦本身内径的影响不大，但与主动脉远端的扩张有关联。主动脉根部在乏氏窦区的内径与 BSA 与年龄相关显著。主动脉瓣环测量在收缩中期，内膜到内膜，其余根部测量在舒张末期， L-L 。主动脉窦应进行年龄和 BSA 校正。在 TAVI 或 TAVR 前精准测量主动脉瓣环大小至关重大，至今测量瓣环的金标准技术方法尚无定论。 3D-TEE 和 MDCT 正在成为瓣环测量的准确和优选的方法。首先，右心室（图 12 、图 13 、图 14 ）具有独特的新月形结构，从而增加了对右心室大小和功能进行定量的复杂性。在检查过程中，超人们需要用不同的透声窗对 RV 进行检查，报告应根据定性及定量结果一一作出评价。这些指标包括 RV 大小和 RV 收缩功能的测定。面积变化分数 （FAC） ，组织多普勒 （DTI） ，侧壁三尖瓣环收缩速率 （S’） ，三尖瓣环收缩位移 （TAPSE） 以及右室心肌功能指数 （RIMP） 。如果多普勒可以测得完整的三尖瓣反流速度，报告中还应包括根据三尖瓣反流最高流速及右房压（根据下腔静脉 IVC 内径及塌陷率估测得到）计算的右室收缩压。如果条件允许的话可以使用 3D 右室容积和 EF 补充 2D 结果。检查右室需要用到的切面有心尖四腔心切面，以右室为主的心尖四腔心和改良的心尖四腔心切面，胸骨左缘长轴和短轴切面，胸骨左缘右室流入道切面，以及剑突下切面，以上切面可用于全面评价RV大小、收缩和舒张功能及 RV 收缩压。右室形态复杂又缺乏特殊的解剖标志，使得二维测量并不方便。以 RV 为主的心尖四腔心切面较 LV 为主的标准四腔切面更能显示右室的整个游离壁，因此为 RV 内径测量最佳切面。注意将 LV 心尖部置于扇形图像的中央，显示右室基底部的最大内径。建议在以右心室为主的四腔心切面测量舒张末期右心室流入道基底段最大横径和右心室流入道中部横径。右心室流出道近端内径在胸骨旁左室长轴切面舒张末期测量右心室前壁至室间隔与主动脉连接之间的距离，或者在胸骨旁大动脉短轴切面舒张末期测量右心室前壁至主动脉瓣之间的距离。右心室流出道远端内径在胸骨旁大动脉短轴切面舒张末期测量近肺动脉瓣水平的横径。右心室前壁厚度在胸骨旁左室长轴切面舒张末期测量，右心室游离壁厚度在剑下切面三尖瓣腱索水平舒张末期测量。
通常在 RV 为主的切面下，若基底段内径 >41mm ，中间段内径 >35mm ，提示 RV 增大。三维超声显像能克服二维超声显像观察 RV 不同切面的限制进而准确测定 RV 容积（图 15 ）。尤其是对图像质量差或右室明显扩大的患者，尽管在技术上面临挑战，三维超声显像仍可合理、准确地测定右室 EDV 和 ESV ，并计算右室 EF 。另外，与心脏核磁相比，三维常常低估右室容积。RV EDV 的上限，男性为 87ml/m 2 ，女性为 74 ml/m 2 ， RV ESV 的上限，男性为 44 ml/m2 ，女性为 36 ml/m2 。有多项指标可供评价右室收缩功能，包括 RIMP ， TAPSE ，二维面积变化分数 （2D FAC） ，三维射血分数 （3DE EF） ， S’ ，和 DTI 或二维斑点追踪超声显像 （2D STE） 测定的纵向应变及应变率。RIMP（图 16 ） 是一项反映右心室整体功能的指标。这个指标是用脉冲多普勒或组织多普勒频谱，测定同一心动周期右室侧壁三尖瓣环的等容收缩时间、等容舒张时间和射血时间。在用脉冲多普勒计算 RIMP 时，需要确保 RR 间期在不连续的心动周期中相似。而用 DTI 计算 RIMP 不受此限制。当右房压力升高时， IVRT 会缩短，造成 RIMP 假性缩小。RIMP > 0.43 （脉冲多普勒）或 >0.54 （DTI） 提示右室功能不全。TAPSE（图17） 测量方法简单，代表了右室长轴方向的功能。它是在心尖四腔心切面， M 型超声的游标平行于右室侧壁三尖瓣环最佳运动方向时进行测量。虽然这项指标主要反映右室长轴功能，但与其它反映右室整体功能的指标有很好的相关性。TAPSE< 17 mm 高度提示右心室收缩功能不全。FAC（图18） 提供了一项提供了一项反映右室整体收缩功能的指标。测量时要注意整个右心室，无论在收缩期和舒张期，都包含在扇形的图像，包括心尖部和游离壁。在勾画右室面积时，要小心翼翼地将肌小梁包含在右心室腔内。RV FAC <35% 提示右室收缩功能不全。DTI 测定 S’ （图19） 波速率的方法简单，结果可靠，可重复性好，与其它方法测定的右室整体收缩功能有良好的相关性。与 TAPSE 测量相同， S’ 可能受到整个心脏运动的影响。右室游离壁 S’<9.5cm/s 提示右室收缩功能不全。评价整体和局部右室收缩功能（图 20 ）。受心脏运动影响较小，但受右室负荷、大小、形态影响。右室游离壁整体纵向应变 > -20%（即绝对值<20%）多半功能异常。三维超声显像评价右室 EF（图21、图22） 是一项反映右室整体收缩功能的指标。本质上，RV EF 并不能直接反映右室的收缩功能，而只是提供右室收缩和负荷相互作用的综合评价。它会受负荷大小，室间隔运动变化的影响以及透声条件不佳和不规则心律的影响。如果右室 EF 小于 45% ，可以考虑右室收缩功能减低。图 21 三维超声显像评价右室 EF 评估 RV 心功能RA （图 23 ） 大小的测量虽然可用多种不同的方法，但在临床上最常用的方法是收缩末期在心尖四腔心切面心房中部水平测量右心房侧壁与房间隔之间的距离也就 RA 横径。需要注意的是要和 RA 长轴垂直。与 LA 相同，在评估 RA 的大小时， RA 容积比 RA 的任何一条内径都更为准确，测量计算时用平面碟盘叠加模型法或长度-面积模型法均可。2DE测RA容积BSA指数的正常值范围:男性为25±7ml/m2 ，女性为 21±6ml/m2 。肺动脉的测量：在胸骨旁大动脉短轴切面舒张末期测量肺动脉瓣环内径、肺动脉瓣环远端 1cm 处测量主肺动脉内径、肺动脉分叉远端 1cm 处测量左右肺动脉内径。IVC 检查应列为经胸超声心动图常规检查的一部分。IVC 直径的测量，应取其距 IVC 与 RA 交界处的 1.0~2.0cm 处的径值。同时测量线应垂直于 IVC 的长轴。在正常生理情况下，吸气时胸腔内负压增高，体静脉血流向 RV 的回流增多，IVC 的直径会相应减小。IVC 塌陷率=（呼气末 IVC 内径－吸气末 IVC 内径）/呼气末 IVC 内径。测量 IVC 塌陷率时，往往需要病人进行短暂的吸气进行配合。可以依据 RA 大小、 IVC 内径和 IVC 塌陷率进行 RA 压力的评估（如图 24 ）。需要提醒大家注意的是，正常年轻运动员右房压正常时， IVC 可能扩张。使用呼吸机的患者， IVC 常扩张且不塌陷。[1] Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging (vol 28, pg 1, 2015)[J]. Journal of the American Society of Echocardiography Official Publication of the American Society of Echocardiography, 2016.[2] 新版关于成人超声心动图心腔定量方法的建议.范大立、叶清等，2016. [3] 中华医学会超声医学分会超声心动图学组. 中国成年人超声心动图检查测量指南[J]. 中华超声影像学杂志, 2016, 25(008):645-666.
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