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不一样的视野，不一样的视界！  作者：张文军 作者兼指导：杨好意 编辑：侯书娟 来源：超声俱乐部 东坡先生曾发出“久知世界如泡影，大小真伪何足评？”的感叹，对于心超医师而言，何尝没有对不同个体的心脏发出过“何足评”的慨叹。在我国，应用超声心动图技术诊断心血管疾病已有半个多世纪的历史，但由于技术条件的限制和对心脏解剖结构认识上的不统一，在各地各级医疗机构中，仍然广泛存在超声心动图检查方法不规范和测量方法不标准的问题。 2005年，美国超声心动图学会和欧洲超声心动图协会发布了关于超声心动图测量方法标准化的指南和建议，并于2015年进行了更新。中华医学会超声医学分会超声心动图学组也于2016年8月正式发布了《中国成年人超声心动图检查测量指南》。这些指南对超声心动图的检查方法、标准切面、各腔室内径和血流动力学参数的测量作了规范和统一，促进了超声心动图技术的不断发展，有利于超声心动图技术更加广泛地应用于临床。 但在实际工作中，关于超声心动图的测量方法和对正常参考值的认识理解，仍有许多细节问题容易被忽视。本文旨在对超声心动图检查测量中常见的容易被忽视的细节问题进行阐述。 左心室大小和室壁厚度的测量 在胸骨旁左室长轴切面二尖瓣腱索水平，使用二维超声心动图或M型超声心动图，测量左心室内径及其室壁厚度，测量游标置于室壁与心腔之间的界面，以及室壁与心包之间的界面。测量时应选择与长轴垂直的部位，避免斜向测量高估测值。建议使用二维超声心动图测量，可以更好地避免斜向测量。 一般以心电图QRS波的R波波峰定义为心室舒张末期，T波终点定义为心室收缩末期，所有测量应选择在心室舒张末期或收缩末期。需要注意的是，为了准确测量腔室的最大径或最小径，应同时观察二尖瓣运动和腔室大小的变化，避免过度依赖心电图确定时相。心室舒张末期为二尖瓣关闭的前一帧或左心室内径最大时，心室收缩末期为二尖瓣开放的前一帧或心室内径最小时。  图58-1：左心室内径及其室壁厚度的测量 D：左心室内径；IVSTh：室间隔厚度；PWTh：左心室后壁厚度 应该明确的是，舒张末期和收缩末期的测量值都很重要，尤其是某些反映心脏功能的参数，必须测量两个时相的数值，如左心室射血分数、左心室短轴缩短率、室壁增厚率、左心室质量等。 M型超声心动图测量左心室内径及其室壁厚度时，除取样线放置于二尖瓣腱索水平并与左心室长轴保持垂直外，舒张末期应在心室波群的室间隔运动的最高点与左心室后壁运动的最低点之间测量，收缩末期应在室间隔运动的最低点与左心室后壁运动的最高点之间测量。否则内径和厚度测量的较小误差，代入公式计算左心室容积和左心室质量时将产生较大的误差。  图58-2：M型超声心动图测量左心室内径及其室壁厚度 IVSTh：室间隔厚度；PWTh：左心室后壁厚度；Dd：左心室舒张末期内径；Ds：左心室收缩末期内径 左心室容量推荐在心尖四腔心和二腔心切面上测量。在二维图像上，避免左心室的短切，当左心室面积达到最大时，勾画心内膜的界面，使用改良辛普森法计算左心室容量。当心内膜显示不清时，推荐使用左心声学造影来改善心内膜的显示。  图58-3：心尖四腔心切面改良辛普森法测量左心室容量 图58-4：左心声学造影清晰显示组织-血液界面 主动脉根部的测量 长期以来，心超医师对主动脉根部的认识存在一个误区。事实上，主动脉根部是指主动脉瓣环至窦管交界处的一段主动脉。窦管交界处为主动脉窦与升主动脉的交界。 主动脉应在胸骨旁主动脉长轴切面上测量，切面需清晰显示主动脉根部及升主动脉近段，并使主动脉瓣关闭线处于主动脉根部的中央，呈对称性，在与长轴垂直的方向上测量其最大径。主动脉的测量应包括4个位置：①主动脉瓣环；②主动脉窦；③窦管交界处；④升主动脉近段（需标明与主动脉瓣环之间的距离）。主动脉瓣环应在收缩中期测量其内缘至内缘之间的距离，而其他部位应在舒张末期测量其前缘至前缘之间的距离。 在经皮主动脉瓣植入术（TAVI）或经皮主动脉瓣置换术（TAVR）前，精确测量主动脉瓣环内径至关重要。由于主动脉瓣环不是一个实际的解剖结构，而是一个虚拟环，因此，应用二维超声心动图测量单一内径的方法具有一定的局限性。  图58-5：主动脉根部的测量 ①②③④分别表示主动脉瓣环、主动脉窦部、窦管交界处和升主动脉近段内径。此为一例主动脉瓣上狭窄的患儿，窦管交界处（③）明显狭窄 其他腔室参数的测量 右心室的测量：建议在以右心室为主的四腔心切面测量舒张末期右心室流入道基底段最大横径和右心室流入道中部横径。右心室流出道近端内径在胸骨旁左室长轴切面舒张末期测量右心室前壁至室间隔与主动脉连接之间的距离，或者在胸骨旁大动脉短轴切面舒张末期测量右心室前壁至主动脉瓣之间的距离。右心室流出道远端内径在胸骨旁大动脉短轴切面舒张末期测量近肺动脉瓣水平的横径。右心室前壁厚度在胸骨旁左室长轴切面舒张末期测量，右心室游离壁厚度在剑下切面三尖瓣腱索水平舒张末期测量。  图58-6：右心室流出道的测量 1为右心室流出道近端内径，2为右心室流出道远端内径 左心房的测量：左心房前后径在胸骨旁左室长轴切面主动脉窦水平收缩末期测量。左心房容积在心尖四腔心或二腔心切面上勾画血液与组织的界面，使用长度-面积法或圆盘叠加法计算。左心房容积反映左心室舒张期灌注压的程度，在预测心血管不良事件方面比左心房前后径更有效。 右心房的测量：右心房横径在心尖四腔心切面心房中部水平收缩末期测量右心房侧壁与房间隔之间的距离。 肺动脉的测量：在胸骨旁大动脉短轴切面舒张末期测量肺动脉瓣环内径、肺动脉瓣环远端1cm处测量主肺动脉内径、肺动脉分叉远端1cm处测量左右肺动脉内径。 成人心脏常用参数正常参考值 心脏腔室大小和功能受种族、年龄、性别、身高、体重等多种因素影响，判断时应综合考虑。 表58-1 成人（男性）心脏常用参数正常参考值 注：表中数据来源于2015年美国超声心动图学会和欧洲心血管影像协会联合发布的《关于成人超声心动图心腔定量方法的建议》和2016年中华医学会超声医学分会超声心动图学组发布的《中国成年人超声心动图检查测量指南》 本文仅对二维超声心动图和M型超声心动图测量中常见的容易被忽视的细节问题进行了阐述，关于多普勒超声心动图的检查方法、测量标准以及正常参考值，我们在《心超笔记》的心功能相关章节中已有提及，这里不再赘述。 超声心动图的规范化检查和标准化测量是超声心动图学的基础，注意测量中容易被忽视的细节问题，将会提高对心血管解剖结构和功能状态的理解认识，有利于超声心动图技术更加广泛地被临床接受并应用于临床。 作者申明：超声图片由华中科技大学同济医学院附属同济医院超声影像科杨好意教授提供，文字为作者原创，未经本人许可，均不得盗用！转载需联系管理员授权！ 超声俱乐部会员原创《心超笔记》系列文章 思考题 温馨提示： 最具穿透力的俱乐部，期待最有深度的您！ 数万超人的掌上家园?【超声俱乐部】? |
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