TMB高表达晚期肺鳞癌患者，信迪利单抗单药达PR疗效

萤之光凯妈 2021-05-12

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不同于晚期肺腺癌，肺鳞癌中驱动基因突变发生率低，很难从靶向治疗中获益。过去20余年，晚期肺鳞癌的主要治疗模式为化疗。免疫治疗的问世，为这类难治性患者带来新希望。以下分享1例晚期肺鳞癌接受三线信迪利单抗治疗的病例。

　　病史介绍

　　基本情况：男性，66岁，吸烟30余年。因“咳嗽，咳痰带血1月”入院。既往合并糖尿病史8年，否认肿瘤家族史和其他家族性遗传性疾病史。入院行血常规、生化检查未见明显异常。肿瘤指标示NSE 23.56ng/ml、CA153 34.90U/ml。哈尔滨胸科医院胸部CT示：右肺上叶空洞伴占位性病变；腹部CT检查发现肾上腺结节。支气管镜检查病理示：“鳞状细胞癌”。诊断为：右肺鳞癌，伴纵隔淋巴结转移，右肾上腺转移；糖尿病。

图1. 基线胸部CT检查

图2. 基线腹部CT发现肾上腺转移

　　一线治疗

　　2019年2月至4月行DP方案化疗，方案为多西紫杉醇120mg 奈达铂 120mg x 2周期。2周期治疗后评估，咳嗽咳痰带血未见改善，出现腰部疼痛。病灶增大，出现骨转移，评估疾病PD。

图3. 一线化疗2个周期后复查

图4. 一线化疗2个周期后复查新发骨转移

　　二线治疗

　　2019年5月更换为GP方案化疗，具体方案为吉西他滨1400mg 顺铂 100mg x 1周期。同时接受唑来膦酸4mg x 1周期。化疗期间患者咳血胸闷加重，且周身乏力不适症状明显，急诊入院。1周期化疗后咳嗽咳血加重，腰部疼痛未缓解。复查胸部CT，右肺上叶病灶PD；右肾上腺病灶SD。患者对治疗耐受差，总体评价为PD。

图5. 二线化疗1周期后评估，右肺上叶病灶PD

图6. 二线化疗1周期后右肾上腺病灶评估SD

　　三线治疗

　　三线治疗前行基因检测，未观察到有意义的驱动突变，PD-L1高表达，>50%；TMB 高，为27.4Mut/Mb。与患者商量后，患者选择信迪利单抗。2019年5~6月接受三线信迪利单抗治疗，方案为信迪利单抗200mg，q21d x 3周期，同时接受唑来膦酸抗骨转移治疗。信迪利单抗治疗3周期后，咳嗽咳血基本消失，仍有腰部疼痛但较前减轻。对治疗耐受良好。复查胸腹部CT：肺部病灶明显缩小,右肾上腺病灶缩小,腰椎病灶变化缓解。目前，患者已经接受信迪利单抗注射液200mg单药治疗第八个周期,体能状态良好，病情改善明显。

图7. 信迪利单抗治疗3周期后肺部病灶明显缩小

图8. 信迪利单抗治疗3周期后肾上腺肿物缩小

图9. 信迪利单抗治疗3周期后腰椎骨转移缓解

　　总结

　　老年男性，重度吸烟，糖尿病史8年。首诊晚期肺鳞癌，伴纵隔淋巴结转移，右肾上腺转移。一线接受2个周期多西紫杉醇奈达铂药治疗，症状未缓解，新发骨转移，疗效评估PD。二线接受GP方案化疗1个周期后，症状明显加重，最佳疗效为PD，对治疗耐受性差。三线治疗前行基因检查，PD-L1高表达，>50%；TMB 高，为27.4Mut/Mb。接受三线信迪利单抗治疗，3个周期后复查，症状明显缓解，疗效评价为PR，目前已经接受了8个周期信迪利单抗治疗，疾病持续缓解中。

　　专家点评

　　点评专家：哈尔滨医科大学附属第二医院曲迪医师

　　患者为老年男性，重度吸烟者，首诊Ⅳ期，伴纵隔淋巴结转移，右肾上腺转移。首诊治疗时，未进行基因检测。依据指南推荐，患者规范接受了一线含铂化疗，但2个周期化疗后，症状未缓解，新发骨转移，疗效评估PD。二线换用吉西他滨顺铂化疗1个周期，临床症状明显加重，且耐受性差，复查后肺部病灶增大，疗效评价为PD。三线治疗前，对患者支气管镜活检标本进行基因检查，PD-L1高表达，TMB高，提示患者为免疫治疗优势人群。依据临床指南，患者可以考虑接受PD-1单抗单药治疗。目前，国内获批用于经治晚期NSCLC的PD-1单抗为纳武利尤单抗。然而，作为进口药物，纳武利尤单抗的价格相对昂贵，很多中国患者难以负担。信迪利单抗作为国产PD-1单抗的代表，在价格上更具优势。同时具有以下两大大特性：第一，高结合力，临床前研究显示其亲和力比帕博利珠单抗高10倍，比纳武利尤单抗高50倍，可以更高效的特意的竞争抑制PD-1与PD-L1和PD-L2的结合。第二，高靶点占有率和低免疫原性，可以减少T细胞的耗减。临床研究也进行一步证实了信迪利单抗与同类药物相比，具有相当的疗效。目前，信迪利单抗已经在多个瘤种开展相关研究，并获批用于淋巴瘤治疗。在晚期NSCLC中，信迪利单抗已经开展了进多项研究探索，包括单药用于经治晚期NSCLC，联合化疗用于晚期NSCLC一线治疗以及新辅助免疫治疗。在去年的CSCO大会上报道的一项I期CIBI308A101研究评估了信迪利单抗在中国经治晚期非小细胞肺癌患者中的有效性与安全性。该研究分为Ia和Ib两个队列，Ia期是剂量爬坡研究，Ib期研究分为单药组和联合组，其中Ib期队列C中评估信迪利单抗单药用于既往一线及以上治疗失败的晚期复发或转移性NSCLC患者的有效性及安全性。截止到2018年4月30日，共有37例受试者纳入研究并接受了至少1剂信迪利单抗治疗，80%的患者接受信迪利单抗作为二线治疗。34例患者接受了至少1次影像学评估，定义为可评价疗效人群。其中5例为PR，ORR为14.7%，有1例患者在初次评价为疾病进展后继续治疗67天获得irPR（根据irRECIST标准），因此irRECIST标准评价的ORR为17.6%，mDOR尚未达到。安全性分析显示，治疗期间不良事件（TEAE）的总体发生率为89.2%，≥3级的TEAE发生率为27%。这一研究显示了信迪利单抗单药治疗在晚期NSCLC患者取得符合预期的疗效和安全性。这例晚期肺鳞癌患者三线接受了信迪利单抗单药，并取得PR的疗效，从真实世界角度验证了信迪利单抗的疗效，目前患者仍在持续获益中，期待这例晚期肺鳞癌患者可以从信迪利单抗的治疗中获得长期生存。