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以下为刘登堂教授在菁睿云讲坛一精神分裂症系列讲座上精彩演讲的主要内容《APA（2020）精神分裂症诊疗指南（一）》： 声明4：抗精神病药物治疗。精神分裂症患者应使用抗精神病药物治疗，并监测其有效性及不良反应。 声明5：药物维持治疗。若精神分裂症患者在使用抗精神病药后症状改善，则应继续使用抗精神病药物治疗。 声明6：继续使用同一种抗精神病药物治疗。如果精神分裂症患者使用某种抗精神病药后症状改善，则建议继续使用同一种抗精神病药治疗。 声明10：抗精神病药物长效针剂的使用。若患者愿意（偏好）或服药依从性差，建议使用长效针剂治疗 声明4：抗精神病药物治疗 APA推荐（1A）：精神分裂症患者应使用抗精神病药物治疗，并监测其有效性及不良反应。 选择抗精神病药物的总体原则包括：（1）采集患者偏好及既往治疗相关信息，即应收集患者既往治疗使用的药物及治疗效果等信息；（2）建立医患同盟，尤其是精神分裂症首发患者，临床医师应当和患者或患者监护人共同讨论，建立治疗同盟，利于患者长期治疗；（3）聚焦靶症状和不良反应；（4）与患者讨论获益与不良反应，尊重患者。药物选择原则除了考虑传统的药物疗效及不良反应的相关信息外，还特别强调建立良好的医患关系，良好的医患关系应从患者最初治疗时建立，尤其是首发患者，在精神分裂症治疗过程中，医生扮演了重要角色，但患者及其监护人的角色也同样重要。 影响抗精神病药物选择的主要因素有： （1）药物剂型。临床常用的药物大多是口服制剂，但患者若不能很好地配合使用口服制剂时，则应选择适合患者的剂型。 （2）药物相互作用及代谢。 （3）药代动力学特征。 （4）药物不良反应。为保证患者的治疗长期安全有效，临床在起始治疗时除了重点关注药物疗效，还应重点关注药物的不良反应。 （5）抗精神病药物起始治疗。药物起始治疗时需要考虑患者类型，若患者为复发患者，则需要考虑患者既往治疗经验、疗效以及引起复发的因素；若患者为首发患者，其在药物治疗及不良反应方面较复发患者更敏感。 精神分裂症患者的起始治疗，需要根据患者人群、既往治疗情况以及药物剂型调整剂量，若患者耐受性好，有既往用药史，在使用长效针剂（LAI）时可较快滴定至治疗剂量；若患者为年轻首发患者，其容易出现体重增加及代谢综合征，因此，治疗应当用较低的起始剂量；若患者为老年患者，其起始剂量为成年人常规剂量的1/4至1/2；若患者属于复发患者，起始剂量可能相对更高。此外，抗精神病药物开始起效需要2-4周，而完全起效或达到最佳疗效所需时间可能更长；使用治疗剂量治疗2周后，患者症状改善不显著，则继续治疗4-6周后患者病情改善的可能行很小，基于此，临床医生在治疗剂量下有必要监测2-4周。若患者起始治疗无效或部分有效，即患者治疗数周后病情改善不明显（改善<< span=''>20%）或症状显著改善（改善>50%）之前过早进入平台期，则需要考虑影响疗效的因素，如共病物质滥用、药物代谢过快、药物吸收不良、药物相互作用或是其他因素如吸烟等；若不存在上述影响因素，则可以考虑增加药物剂量。患者开始治疗后观察3周，3周后患者症状部分改善，则考虑增加剂量。但是若调整剂量后仍未达到预期效果，则需考虑换药治疗。 指南中首次提出，抗精神病药物治疗可以考虑早期联合增效治疗。若患者存在阴性症状或抑郁症状，可联合抗抑郁药治疗；紧张症患者，可联合苯二氮卓类药物(如劳拉西泮)治疗；其他抗精神病药物之间也可联合治疗。目前，并无明确证据显示除了各自的副作用之外，联用药物较单药治疗会造成更多的危害。早期联合增效治疗时需要注意治疗策略，调整治疗方案时建议一次仅调整一种药物剂量。但患者在使用稳定剂量治疗时出现症状恶化，则应重新规划治疗方案，并非在现有的用药方案上简单地联用药物。早期联合治疗也是APA指南较以往指南明显发生改变的建议。 APA指南中特别强调了治疗期间抗精神病药物的监测，服药依从性是精神分裂症患者较常见的问题，大部分患者治疗后病情反复皆因服药依从性差，因此，治疗期间首要监测服药依从性；患者临床症状与药物疗效和不良反应息息相关，在治疗过程中要需要监测药物疗效及不良反应。为保证治疗有效，治疗期间应加强抗精神病药物的监测。第一代抗精神病药物（FGAs）大多会引起静坐不能或帕金森综合征，FGAs和第二代抗精神病药物（SGAs）均可能引起高泌乳素血症，氯氮平则容易引起抗胆碱能作用，临床真正引起癫痫及Q-T间期延长的抗精神病药物很少，大部分药物仅仅导致心率减慢，临床若发现抗精神病药物导致患者心率减慢或Q-T间期延长，则需注意患者体内电解质的变化。引起体重、血糖及血脂异常的大多是氯氮平、奥氮平。 声明5：药物维持治疗 APA推荐（1A）：若精神分裂症患者在使用抗精神病药后症状改善，则应继续使用抗精神病药物治疗。 临床推荐维持治疗，是由于过早停药会导致患者的复发风险显著升高，有研究发现，过早停药2年后，患者复发率达50%，停药5年后复发率达80%，鉴于此，精神分裂症患者的维持治疗非常重要，维持治疗可以显著降低复发、再住院及死亡风险。目前研究数据并不能证明维持治疗对预后带来的负面影响。因此，为了规避长期用药的风险，强调预防性干预措施以及密切监测药物副作用；特别强调了首次治疗时，既要关注药物疗效，也要关注其不良反应。 对药物治疗中依从性问题，强调建立医患同盟、共同决策，医患同盟并非只纳入患者家属，而是由患者及其家属与医生共同参与讨论。某些患者使用口崩片、口服液或长效制剂治疗时，维持治疗的适时评估及调整尤其重要，选择合适药物、恰当剂量，达到最佳效果(疗效/不良反应)。目前有关药物减量研究不足，除非需紧急停药，循序渐进的减量是目前可取的方法，同时需密切监测症状复发。 声明6：继续使用同一种抗精神病药物治疗 APA建议(2B) ：如果精神分裂症患者使用某种抗精神病药后症状改善，则建议继续使用同一种抗精神病药治疗。 若换药治疗，新换的药物存在潜在不稳定性，但若终止治疗，则病情容易复发。临床治疗中若出现部分疗效，或是存在明显的症状或显著的功能障碍，或是目前使用口服药不适合长期治疗，或是患者使用药物后不良反应显著（如体重显著增加或某些女性患者月经失调等），导致患者不愿意继续使用该药物治疗时，临床需考虑换药治疗，治疗方案为重叠交叉换药约2-4周。 声明10：抗精神病药物长效针剂的使用 APA建议（2B）：若患者愿意（偏好）或服药依从性差，则建议使用长效针剂治疗。新版诊疗指南中第一次明确提出抗精神病药LAI的使用，临床可根据患者意愿及患者病情使用LAI治疗精神分裂症。 早期使用的氟奋乃静、氟哌啶醇不良反应严重，临床几乎不再使用，新的药物如帕利哌酮、利培酮、阿立哌唑及奥氮平，可以提高治疗依从性、降低复发率。中断治疗（包括因治疗无效而中断）是导致精神分裂症患者复发的主要危险因素，临床使用LAI可降低治疗中断的风险，保证患者获得最大限度的治疗。LAI可以增加疗效，其药物浓度的波峰与波谷差异小于口服药，且在体内持续时间长，基于此LAI可以增加疗效。LAI还可以降低死亡风险、住院风险，能更好的提高主观感觉，其较低的使用频率（1次/月或1次/3月）使患者在心理感觉上无异于正常人，进而提高了患者的幸福感，降低了病耻感。LAI治疗的便利性，有利于改善患者的人际关系，减少与家庭成员之间的冲突。 与口服抗精神病药相比较，LAI优势显著，其不良反应也相对较少。常见的不良反应包括：（1）与注射有关的疼痛、肿胀、发红或硬化等，但医护人员经规培后可减轻甚至避免该不良反应；（2）抗精神病药物本身的副作用，LAI的副反应比口服药物小，但由于药物在体内持续时间较口服药物长，所以某些副作用可能较为持续久。临床中使用LAI的潜在获益远超过潜在危害，为患者、家庭及医生带来很多好处，可以为依从性差或依从性不确定患者带来额外优势，鉴于此，在后期精神分裂症的治疗中，使用LAI为患者带来更多的获益，以期真正改善患者社会功能。 LAI的具体使用方法存在个体差异，就棕榈酸帕利哌酮而言，第1天使用150 mg eq，第8天使用100 mg eq，第28天后使用第三针100 mg eq。如药物不良反应较严重或疗效较差时，可以考虑调整药物浓度。一般情况下，药物浓度调整范围为15-40 mg eq，临床根据前两次注射浓度及疗效调整第三次的注射浓度。目前使用的每三月一针的棕榈帕利哌酮酯，是基于在患者使用善思达半年以上且症状稳定之后，其使用方法还需临床积累更多的经验。 声明11-14：抗精神病药物不良反应的处理 声明11：急性肌张力障碍的抗胆碱能药物治疗 可使用抗胆碱能药物治疗，如临床使用氟哌啶醇引起急性肌张力障碍时，一般使用东莨菪碱处理； 声明12：帕金森综合征的治疗 抗精神病药物引起帕金森综合征，临床常见症状如咽喉部肌肉的锥体外系症状，可采用降低抗精神病药物剂量，换用其他抗精神病药物，或给予抗胆碱能药物治疗，若不紧急处理则可能导致患者窒息； 声明13：静坐不能的处理 临床一般使用β受体阻滞剂或安定类药物处理，通常其症状识别较难，主要表现为焦虑、冲动等症状，若处理不及时很有可能引发患者自杀自伤。 声明14：VWAT2治疗迟发性运动障碍 囊泡单胺转运蛋白2可逆性抑制剂（VWAT2）治疗迟发性运动障碍（TD），即若患者服用抗精神病药物治疗中出现中度至重度或致残性TD，则建议使用VWAT2。市面上任何抗精神病药均可能出现TD， FGAs的TD发生率至少是SGAs的3倍。由于VMAT2在国内尚未上市，其疗效还需临床进一步确证，抗胆碱能药物不能改善甚至可能恶化TD。 总结 精神分裂症必须使用药物治疗，若患者药物治疗有效，则继续使用抗精神病药物维持治疗，维持治疗因人而异，对于依从性不佳或者偏好LAI的患者，推荐使用LAI治疗，在实践过程中发现，LAI不仅可以提高疗效，还可以降低不良反应，改善患者社会功能，提升其主观幸福感。 参考文献： 期待您在下面留言，分享您的见解。 （完） |
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