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中医书友会第2788期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：分享一波书友们的医案～（编辑/千诚） 健脾养阴治疗糖尿病一例 作者/许宝峰 张某，男，37岁。私企老板。初诊：2021-04-16。 素好饮酒，脂肪肝，血糖高（7.5mmol/L甚至8mmol/L以上）。腹部疼痛，大便时有不畅。曾患痔疮，便血，经过治疗今已痊愈。心脏有早搏，时有不适闷痛。晨起口干。舌苔腻，时而发黄，脉律不齐，偏弱。曾服半夏泻心汤，便干。平素血糖高，未服任何西药。为求降糖，请予诊治。 因脾胃素弱，酒后泄泻，胃脘部胀闷等。故处以健脾益气，清热祛湿，养阴生津，活血化瘀。消瘅降糖方：太子参15g，炒白术20g，茯苓20g，炙甘草6g，姜半夏10g，陈皮10g，黄连10g，全瓜蒌30g，乌梅20g，白芍15g，水蛭5g，大黄15g，木香10g，葛根30g，丹参15g，桑叶30g，天花粉30g，炒谷芽30g，内金15g。3副，水煎服，煎成10包，早晚分服。 注：煎服方法 前因服用半夏泻心汤导致便秘，故煎药之时采用胡慎柔养脾阴之煎法：去头煎，以缓和其药性之燥烈，养护阴津。故只用二煎之药。 二诊：2021-4-21。自诉服药后晨查空腹血糖降至6.5mmol/L，此完全出乎本人及笔者之意料，健脾之法，本意治疗脾胃为主，降糖为辅，三副之后，有如此降糖效果，实在是中医辨证论治精神的体现。因其素患多病，补气活血以治心脏，养阴益气以疗消渴，清热解毒以治肠道之炎症，取效皆不满意。服用此药，性味平和之品，自感胃肠舒服，饮酒之时，酒量亦增，无甚不适。而降糖之佳效，尤为喜人。 所感不适者，自觉服药之后，少腹部有拘急疼痛感。肝区平素亦时作痛，痛不甚剧。故加败酱草30g 以消肠道之炎症；去白芍，易之以麸炒白芍30g以缓急止痛；葛根加量至50g，再加石斛5g以养胃生津降糖。处方如下： 太子参15g，炒白术20g，茯苓20g，炙甘草6g，姜半夏10g，陈皮10g，黄连10g，全瓜蒌30g，乌梅20g，麸炒白芍30g，水蛭5g，大黄15g，木香10g，葛根50g，丹参15g，桑叶30g，天花粉30g，炒谷芽30g，鸡内金15g，石斛5g，败酱草30g。 3副，水煎服，煎成10包，早晚分服。 注：煎服方法 前药遵循之前之煎服法， 石斛、败酱草在前药去头煎之后，再放入一块煎。因精品石斛价格稍高，败酱草恐用二煎清热之效不良也。 按语：糖尿病之治疗多从补肾养阴论治，或遵循三消辨证论治之法，而如今糖尿病频发，肥胖者尤为多见，故健脾祛湿，补肾养阴，亦为一法。然而，补肾之药，多为滋腻，于脾虚之证不宜，何况对于肾虚之证而言，应该算是一种普遍的体质现象，或者糖尿病导致的一种体征，不应该算是糖尿病发病的根本原因。而体内缺失有口干舌燥，乏力，大便干稀不调等，故应当视为脾阴不足，用健脾养阴之法，佐以清热祛湿等。在本例治疗中又严格遵循了古人用次煎之煎服法，亦为取效之关键点。同时，患者虽然血糖高，并未服用任何降糖西药，亦未曾特别禁食甜食等品，酒亦未断，可见传统过度饮食等禁忌，未尽合理。 本人对此病之治疗观察，病例人数尚不为多。医海偶得，愿为众人道之，与共商讨之。 婴幼儿案例一则 作者/王孔波 女，9个月，体重13Kg，微信问诊时间2021-4-17。 患儿4月8日接种疫苗后发热不退，于外院就诊后，口服美林退烧。退烧后出现食欲不振、绿色硬便，后行推拿、贴中药贴等治疗，反复低烧，大便转为鼻涕样，夜眠不安，只能抱着睡，化验检查后诊为痢疾，患儿母亲求治于中医。 问诊当日体温37.4℃，脸红，嘴唇干，喝水后呕吐，精神不振，大便如黄色鼻涕，酸臭味重，排便不畅，小便量可，颜色黄。舌苔照片因患儿不配合无法拍摄。 分析：患儿从发病至问诊时已逾10日，刻下主要症状为：发热、呕吐、下利，结合面红、唇干等症状，考虑少阳阳明合病。从方证角度入手，呕而发热，小柴胡汤证；大便酸臭、状如脓涕、排便不畅，此因阳明热重，加芒硝泻热通便。 处方：小柴胡加芒硝汤，1剂，少量频服。 柴胡6g，姜半夏6g，党参6g，甘草6g，黄芩3g，生姜2片，大枣2枚，芒硝3g(冲)。 4月18日，微信反馈：前方服完，热退，呕止，大便通畅成形，精神状态正常。夜间睡眠不安，药后身上出现片状皮疹。 考虑余热未尽，热扰心神，致睡眠不安，邪从体表而发，发为皮疹，治疗应顺应人体抗病趋势，解表散邪，清热安神，方予麻黄桂枝各半汤加龙牡、石膏。 处方：桂枝6g，白芍6g，甘草6g，生姜2片，大枣2枚，麻黄3g，杏仁5g，龙骨10g，牡蛎10g，石膏15g。 4月19日，微信反馈：皮疹明显减轻，但夜间仍睡眠不安，哭闹不止。前方加栀子3g，清心除烦，继予1剂。 4月20日，微信反馈：皮疹持续减轻，夜间每隔1小时就会哭闹1次，无法入睡，放屁频繁，大便微稀。分析：烦躁，卧眠不安，矢气频繁，为郁热阻滞气机的栀子厚朴汤证。转方栀子厚朴汤加味。 栀子3g，厚朴6g，枳实6g，龙骨10g，牡蛎10g，大枣10g，荆芥10g，苏叶6g，山药10g。 4月21日，微信反馈：服用前方患儿一夜安眠，体温、二便正常。轻微皮疹，无大碍，嘱暂停中药口服，以炉甘石洗剂外用，观察疗效。 荨麻疹案例一则 作者/王孔波 女，45岁，因荨麻疹反复发作1个月就诊，日常有慢性鼻窦炎，遇冷易打喷嚏。就诊时荨麻疹遍布全身，夜间尤重，瘙痒难耐，影响睡眠，口服抗过敏类西药效果不稳定。身烦热，有口气，腿沉重，疲劳乏力。月经规律，量少。脉沉微数，舌质淡，边有齿痕，苔薄黄。 分析： 慢性鼻炎、荨麻疹经久不愈，此为寒邪困表，营卫失和，以麻黄汤散寒邪，桂枝汤和营卫，方选桂枝麻黄各半汤，脉沉，腿沉重，疲劳乏力，肾阳已虚，加附子对其证。 口气、身烦热，脉数，苔黄，内有郁热，透发无路，郁于肌表，故反复发病。以三物黄芩汤加石膏，养阴清热。 处方：桂枝15g，白芍15g，干姜6g，大枣8枚，甘草12g，麻黄10g，杏仁 10g，石膏30g，荆芥15g，黄芩8g，苦参8g，制附子10g(先煎40分钟)，生地15g。 前方服用5剂，症状缓解，但仍有反复。考虑病人寒邪郁闭日久，应加大温通力度，于前方加细辛6g，即合用麻黄附子细辛汤以温通经络。 药后症状大减，间断服药10余天，荨麻疹基本痊愈。 4-21就诊，告知既往有心脏病史，近期胸闷憋气，吸气时无力，胸闷卧床尤重，脉沉，舌质淡，苔薄白。 分析：胸闷憋气，吸气无力，中气下陷，首选张锡纯升陷汤；脉沉，胸闷，结合既往腿沉、乏力诸症，阳虚水泛所致，真武汤对应其证。 予升陷汤合真武汤合剂，5剂。 方：黄芪20g，知母10g，柴胡6g，升麻6g，桔梗10g，茯苓30g，白术15g，生姜15g，白芍15g，制附子10g（先煎30分钟）。 后微信反馈，服药3剂，诸症消失。 |
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