腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术 (Totally extraperitoneal,TEP) 1993年由McKernan JB首次报道,2009年,欧洲疝协会在《成人腹股沟疝诊疗指南》中大力推荐该术式。TEP的本质是利用腹腔镜器械、通过后入路、在直视下操作进行的一种腹膜前修补手术。其特点是不进入腹腔,直接进入腹膜前间隙进行操作 耻骨后间隙(retropubic space),亦称膀胱前间隙,隙内充满疏松结缔组织和阴部静脉丛 耻骨后间隙向上与腹前壁腹膜下筋膜延续,临床上常将此间隙作为膀胱、前列腺和剖宫产的腹膜外手术入路,手术时不伤及腹膜。此处外伤引起膀胱破裂,尿液外漏于此间隙
是腹膜前间隙的一部分,位于腹股沟区的腹膜与腹横筋膜、髂筋膜间,是一个由腹膜外脂肪组织填充的三棱形区域 Bogros间隙中的脂肪组织向上、向后与肾旁脂肪垫的下部相连,向上、向前与腹壁腹膜间隙前部的脂肪薄层相连,向内侧与膀胱前脂肪相连,向下、向后伸到膀胱前的耻骨后间隙Bogros间隙内包括重要的血管、神经及淋巴组织 Retzius间隙位于腹横筋膜与腹膜前筋膜之间,而Bogros间隙位于腹膜与腹膜前筋膜深层之间。两个间隙并不在同一平面内,而是由腹膜前筋膜的深浅两层相隔(实际上两层膜在此处融合) 图一 李健文, 乐飞. 前腹壁膜解剖在腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术中临床意义的探讨[J]. 中华消化外科杂志,2019, 18 (11): 1018-1021. DOI: 10. 3760/cma. j. issn. 1673-9752.2019. 11. 004. 图二 张剑. 膜解剖视角再认识腹股沟区解剖[J/CD]. 中华疝和腹壁外科杂志(电子版), 2017, 11(5): 324-328 讲者本人在一次TEP手术中遇见一种现象:原计划分离耻骨膀胱间隙,而耻骨膀胱间隙却被气腹压力自动冲开,形成一个无血的、非常干净的,基本上不需要额外分离的间隙。因为患者的姓氏是华,故称之为“华氏现象” “华氏现象”再剖析(2) 该间隙能否作为TEP天然的“理想层面”?
两个关键点:
(1)避免膀胱损伤: 近期损伤:损伤膀胱静脉丛导致的术中出血、术后血肿等 远期损伤:补片引起的远期并发症,如膀胱侵蚀等 (2)避免损伤腹壁下血管或其分支导致的出血 Retzius 层次的选择——寻找一个既不损伤膀胱 也不损伤腹壁下血管分支的“理想层面” 如何走进 Retzius 间隙的“理想层面”? 1 钝性分离为主,适当运用电刀能量 2 充分利用电钩直角转弯处 3 尽可能不破坏PPF结构 该“理想层面”的优势 走形于腹横筋膜与腹膜前筋膜浅层之间,优势: (1)该平面为无血管的疏松间隙,可见“黄白交界线”。
(2)可将银白色腹膜前筋膜保留完整,并充分覆盖在膀胱表面,从而在膀胱和补片之间形成一道屏障,而不是直接接触。虽然目前尚无循证证据,笔者认为这是避免术中并发症及术后补片膀胱侵蚀的重要措施之一。 (3)我们术中见过的“蜘蛛洞”实为“黄白交界线”的下方一个层次,离膀胱更近。 (4)完整保留了筋膜(fasciae)的运动功能 误入其他层次的情况 层次过深,走在两层PPF之间,膀胱潜在暴露 (1)腹壁下血管下方纵行切开PPF层;气体充分进入PPF下方间隙,使PPF层与腹膜隔离 (2)首先显露腹膜反折线,以此为指引,可避免腹膜破裂,将外侧PPF层完整推向盆壁,减少神经暴露 (3)为后续将疝囊从Doom区域分离做准备工作 (1)退(惹不起,躲得起) ·膀胱静脉丛(尽量用腹膜前筋膜覆盖) ·死冠血管(操作缓慢、仔细) ·疼痛三角(腹膜外筋膜脏层完美覆盖) ·精索及生殖血管(贴腹膜分离,表面筋膜完整) ·危险三角(贴近腹膜线),再一次强调腹膜线的重要意义 (2)进(越怕它,越暴露它) ·怕腹膜破裂,进入外侧间隙时先暴露腹膜线 ·腹壁下血管:怎么躲避腹壁下血管?不要进到“天花板”的黄色脂肪层,尽量远离 不能为了解剖而解剖,一切都是为了手术服务。 有利于手术、有利于手术推广的就是好的解剖。 看得懂、做得到、简单化、安全性高、先上手、在实践中自我理解、认证、吸收 ①Trocar的建立 ②直视下操作 ③先扫“地板”前行,重要是保护好腹膜,把脂肪留给腹壁 ①在老年女性、有基础性代谢疾病的患者术中容易出现华氏现象 ②实际上是腹直肌筋膜被气腹压力吹游离,在本间隙进行操作容易造成出血。应该让腹直肌筋膜回归“天花板”,从新建立进入间隙 ①腹膜前筋膜是单层还是多层,一直存在争议。 ②日本学者习惯将此区域称为“腹膜前腔”。 ③包含:“膀胱”、“膀胱前筋膜”、“膀胱后筋膜”(腹膜前筋膜深层浅层与膀胱视作一个整体)。
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