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“胸痛”是急诊医生心中永远的痛！检查无异常，应不应该进一步检查？应不应该留观？还是应该收住院？ 案件回顾 患者中年男性，52岁，于2017年5月7日因 “剧烈胸痛3小时”就诊于北京市某三甲综合医院急诊科，诉吸气时疼痛，不伴发热，无恶心呕吐，查体示血压152/100mmHg，双肺呼吸音粗、心律齐、未及杂音，腹阴性、肝脾肋下未及，完善血常规、心梗三项、胸片、生化全项、D-二聚体等检查，结果未见明显异常。 初步诊断：胸痛，医方给予以曲马多等药物镇痛治疗，经治疗患者疼痛缓解并回家。 患者于2017年5月8日再次就诊于医方急诊，诉持续性疼痛、无恶心呕吐、无腹泻、无心悸，血压139/82mmHg，急诊医师予以血常规、心电图、心梗三项、胸片、主动脉超声等检查，未见明显异常。给予心电图、心肌酶等相关检查并行主动脉超声检查，未发现明显异常，再次给予肌注曲马多镇痛，同时积极向患者家属交代病情，建议到专科门诊治疗。于当天下午以“胸痛持续7小时”就诊于心血管专科门诊，复查心电图示ST-T改变，心肌酶正常，排除心源性胸痛，未给予相关进一步检查及处置，患者返家； 患者于2017年5月10日凌晨1时在家中如厕后突发意识丧失，紧急呼叫急救中心送至就近医院急诊，查体无生命迹象，经心肺复苏抢救未能成功，初步诊断：猝死，高血压病，死亡原因：急性心肌梗死不除外。 患方认为，医方作为医疗机构，在诊疗过程中未能安排患者进行详细检查、未能重视患者病情、未能全面考虑患者症状并给予有效治疗，存在严重过错，与患者的死亡后果具有因果关系。 患者父母及妻女将医方诉至法院，提出诉讼请求：1.支付医疗费4888元；2.支付交通费1000元；3.支付死亡赔偿金609 804元；4.支付丧葬费9273元；5.支付被扶养人生活费30 490元；6.支付精神损害抚慰金3万元；7.支付鉴定费3000元。 医方辩称，不同意患方的诉讼请求。患者两次到急诊科就诊，医方给予积极检查，及时排查相关疾病，并且积极建议患者及时复诊和随诊，医疗行为符合诊疗规范。患者到心内科门诊就诊，根据疼痛时间持续数小时，不符合心绞痛的特点，两天心肌酶、D-二聚体均正常，复查心电图，与当日上午心电图对照无异常演变，不符合急性心肌梗死的诊断要求，故可排除心源性疼痛，考虑不除外胸膜炎或带状疱疹潜伏期所致胸痛，医方建议门诊复诊或急诊继续观察，但患者诉疼痛缓解并离院，向患者交代病情变化随诊。后患者并未再来医院就诊，根据患方诉称患者于5月10日在家中死亡。患者死亡完全是其自身原发疾病的自然转归，与医方的诊疗行为并无因果关系。 案件审理过程中，法院委托鉴定中心对本案进行鉴定，鉴定意见书指出： 1.患者未行尸检，具体死亡原因无法明确，根据临床表现不能完全排除主动脉夹层等心血管疾病突发病情变化导致死亡。 2.医方在对患者诊疗过程中存在过错，该过错与患者的损害后果有因果关系，属轻微至次要原因。 医方认可鉴定意见的真实性，但是不认可鉴定结论，称医方已经对患者做了有关心血管的常规全部检查，但是均无明显异常，没有进一步检查的指征，直到现在患者的死因仍然没有明确，让医生当时就明确是强人所难，认为医方不应承担责任，医方的医疗行为没有过错。 医方就鉴定结论向鉴定机构提出质询，鉴定专家给予了答复。 1.鉴定意见中所谓“剧烈胸痛”就诊的事实依据和证据是什么？5月7日我院是否考虑和针对冠心病和心梗进行了D-二聚体、心梗三项、胸片X线等检查？鉴定书所谓的“心血管急症”的医学依据和事实依据是什么？ 答：患者因胸痛，两次就诊于医方急诊，每次给予止痛针注射治疗及口服止痛药物；如果胸痛不剧烈，为什么每次要打止痛针。患者就诊于医方急诊内科，医方均给予心脏方面的相关检查，说明医方考虑是心血管急症的可能。 2.患者5月8日再次复诊时，根据患者的临床表现，我院积极复查心脏相关检查并行主动脉弓超声等检查排除栓塞、主动脉夹层等疾病，并建议患者到心内科专科就诊，检查也排除了心源性疼痛，请问鉴定所谓的“未足够重视”的事实依据是什么？ 答：患者因剧烈胸痛就诊，止痛剂不能完全缓解而多次就诊于医方，心电图检查ST-T改变，伴有高血压，医方如果足够重视，应给予留观，进行心功能测定、CT或PCI检查进一步明确诊断。 3.据当地医院的病历记载，患者是在5月10日凌晨2时许“解小便后”出现病情变化，根本不是鉴定意见书所谓的“如厕后”，根本不存在'腹压增高后出现病情变化’，鉴定书对此的表述为何进行更改？患者后来是不是“在腹压急剧增高后”才出现病情变化？有无事实依据？无论是从本案的临床表现，还是从患者的病情变化情况，或是从事实不清而依据法律进行事实推定而言，患者均不存在所谓的主动脉夹层，鉴定书所谓的“根据临床表现不能排除主动脉夹层的可能”的事实依据和法律依据是什么？ 答：①如厕即为上厕所。患者解小便后出现病情变化，本鉴定书中写成“如厕后出现病情变化”，不存在问题；本鉴定意见书中没有提及到腹内压增高的字样。②超声检查存在局限性，对于主动脉夹层探测可能漏诊，有效的检查应进行主动脉CT、CTA及MRA均有很高的诊断价值，其敏感性与特异性可达98%左右。医方为患者进行的超声检查结果提示了主动脉窦有增宽，医方没有进行进一步检查。 4.我院根本不存在过错，更对患者本身疑难复杂的疾病不承担任何责任，再说所谓的主动脉夹层疾病，临床上非常罕见、隐匿、凶险，死亡率极高，死亡是现代医学难以防范的，鉴定书所谓的“轻微至次要原因”如此之高的责任程度的认定依据是什么？该“轻微至次要原因”的责任比例范围是多少？根据本病例的事实该责任比例应多少？” 答：对于医疗责任认定，是根据法院提供的鉴定资料（主要是病历），经相关专家、患者结合本学科的诊疗规范等进行科学，客观分析，推断可能存在的相关性（因果关系）。本鉴定意见：客观、合理、公平、公正，本所的鉴定意见不存在过错。轻微至次要的范围是多少，由法院判断。 上下滑动可查看鉴定专家答复↑↑ 最终，法院判定医方按照20%的责任比例予以赔偿，赔偿各项费用33万余元，并承担鉴定费1.5万元和部分诉讼费。 胸痛，急诊应该如何处理？ 2019年中华医学会急诊医学分会发布了《急性胸痛急诊诊疗专家共识》，对急性胸痛的评估、诊治进行了规范。从诊疗流程图（图1）中可以看到，对于急性胸痛，主要是评估生命体征，排除高危疾病。指南中明确指出，“辅助检查 ：所有胸痛患者在首次医疗接触后应在 10min 内完成心电图检查，并动态观察 ；根据疑似诊断选择肌钙蛋白、 D- 二聚体、脑钠肽、血气分析、出凝血功能、血生化检验等 ；超声、 X 线、 CT、 CTA 等（胸痛三联 CTA可同时鉴别 ACS、 AAD、 APE 三种高危胸痛）也是辅助胸痛患者明确诊断并评估病情的常用手段。” 医方做到了吗？初步看来CTA是没有做。鉴定专家的意见可能还是怀疑患者为主动脉夹层导致死亡，因此在鉴定意见中认为超声检查可能会漏诊部分血管夹层，而医方并没有进一步给予主动脉CT、CTA及MRA等检查。当然，对于胸痛剧烈的患者也没有给予留观或收入院观察。鉴定专家“从结局推断”，患者显然是一个高危的胸痛患者，而医方却“轻易”放走了。 当然，鉴定专家的意见也不见得都让人信服。 鉴定专家说“医方均给予心脏方面的相关检查，说明医方考虑是心血管急症的可能。”实际临床工作的医生都知道，检查首先是要排除那些高危、致死的疾病，而并非以主观怀疑进行检查。而“患者未行尸检，具体死亡原因无法明确，根据临床表现不能完全排除主动脉夹层等心血管疾病突发病情变化导致死亡。”，由此在临床上没有任何证据提示患者可能患有主动脉夹层的情况下，认定患者可能为主动脉夹层致死，而医方没有完善相关检查，为尽到谨慎注意义务。这些让人感觉，鉴定专家是不是有些矫情，在鉴定的时候过分“主观”了——无论是在判断死因，还是评判因果关系方面。 看过了这样一个病例，不知道急诊天天接诊各种各样“胸痛”患者的小伙伴们如何自处。有没有考虑“铺天盖地”地完善相关检查？留院密切观察？还是干脆收入院？对于一个急诊天天“爆仓”的三甲医院来，医生很多事情可能“心有余而力不足”，CTA是不是急诊说做就做？MRA几天能约上？需要留观的患者多又多，如何筛选？ 而本案中心内科医生的责任貌似更大，急诊医生完善相关检查后，请心内科会诊，这显然是符合诊疗流程的。心内科医生没有给出进一步检查的建议，也没有进一步处置的建议，导致急诊医生“安心”放患者回家。心内科会诊显然没有对胸痛的病因进行进一步的鉴别诊断，没有帮助急诊医生识别出鉴定专家认定当时存在的“致死性胸痛”。 急诊内科工作如履薄冰、危机四伏，误诊率极高，高风险、高压力，任何时候都要提高警惕。如何和患方沟通，如何化解矛盾，如何降低风险，如何疏导乌央乌央的患者……只能各自珍重！ 参考文献 [1].急性胸痛急诊诊疗专家共识[J].中华急诊医学杂志,2019(04):413-420. |
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