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专家简介  武维屏 国家有突出贡献专家 荣获国务院特殊津贴 第三届首都国医名师 主任医师、教授、博士生导师 东直门医院呼吸科首席专家 第四、第六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师 国家中医药管理局重点学科《呼吸病学科》学术及学科带头人 国家教委重点学科《中医内科学》肺系病研究学术及学科带头人 擅长治疗支气管哮喘、急慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、肺间质纤维化、胸内结节病、支气管扩张、肺癌等疾病。 汉典中医医院出诊时间：每周四下午 验案举隅 患者男性，75岁。 初诊：2014年5月27日初诊。发现间质性肺炎5月余，2014年2月因干咳、气短伴关节疼痛，活动后加重前往北大医院呼吸科就诊，胸部CT示：双肺自上肺叶沿胸膜下呈磨玻璃渗出影，小叶间隔增厚；杵状指（+-）；肺功能：一氧化碳弥散量（DLCO）：68.9%；行支气管镜检查未见明显异常，支气管肺泡灌洗（BAL）：中性粒细胞（N）15%，淋巴细胞（Lym）5%，EO 16%，CD4/CD8 1.02。余抗核抗体、血管炎、风湿免疫无明显异常。既往有关节炎史数十年，吸烟史50余年，约每日10支。考虑间质性肺病，嗜酸粒细胞性肺炎给予强的松40 mg每日1次。前来就诊时强的松已减至每日10 mg。刻下症见：胸闷气短，动则加重，咳嗽咯少量白黏痰，关节疼痛不明显，口干发黏味咸，便溏，余未诉不适，舌质暗红中有裂纹，苔黄腻根厚，脉弦滑。方予小陷胸汤合透脓散加减：瓜蒌12 g，薤白4 g，清半夏10 g，生黄芪15 g，当归10 g，连翘12 g，炒薏苡仁20 g，皂角刺6 g，白蒺藜10 g，前胡12 g，杏仁10 g，苏子10 g。21剂，每日2次。 按：患者高龄，胸闷气短，动则加重，咳痰，为本虚标实之病，本虚责之于肺脾肾，气血不足；标实则为痰热瘀血。一诊，患者正予强的松10 mg每日顿服，痹痛不明显，口干发黏味咸，舌质暗红中有裂纹，属肾气阴不足；苔黄腻根厚，脉弦滑乃痰热瘀内阻之症，故方予小陷胸汤合透脓散加减标本兼顾，小陷胸汤多以黄芩易黄连以清化痰热；透脓散将黄芪、当归补气活血之品与连翘相配，武教授多以连翘易金银花是由于金银花入气分，连翘走血分，且其性清灵宣透，透邪而不留伏邪，是其擅用之品。针对磨玻璃影加薏苡仁利湿化饮，临诊中若便干多予生薏苡仁，若便溏多予炒薏苡仁，并取其“杀其势与大肠，分消湿邪于二便”之意。小叶间隔增厚用皂角刺、白蒺藜软坚散结之品，共奏消散脉络陈疴之效。 二诊：2014年6月24日，仍胸闷气短，音哑，口黏发咸，痰黏不易出，活动多汗，口腔有溃疡，舌质暗红边有齿痕苔根腻黄厚，脉弦滑。上方减皂角刺、白蒺藜，加川贝母10 g，苦参6 g，五味子10 g，补骨脂10 g。21剂，每日2次。 按：患者诸症方减二三，仍口黏咸，痰黏不易出，多汗，现强的松5 mg每日顿服。减辛温之皂角刺，白蒺藜；加川贝母，苦参合当归贝母苦参丸之意以滋阴祛湿化痰；加五味子以酸甘生津敛疮疡，补骨脂以补肾助阳。 三诊：2015年4月22日，患者回老家后间断服用上方，胸闷气短咳嗽已明显缓解，口咸亦缓解。激素已停6个月，近2个月关节疼痛进行性加重，遇冷加重，夜晚需带手套方能入睡，咽部有黏液，汗多活动后加重，舌质暗红苔黄厚腻，脉弦滑。予桂枝芍药知母汤合麻杏薏甘汤加减：炙麻黄6 g，杏仁10 g，炒薏仁30 g，仙灵脾10 g，骨碎补10 g，桂枝6 g，赤芍12 g，知母10 g，苍术10 g，防风10 g，干姜5 g，细辛3 g，生黄芪15 g，延胡索10 g，秦艽12 g。7剂，每日2次。 按：患者目前停用激素半年，呼吸症状已明显改善，继而出现关节痛。更方予麻杏薏甘汤加减祛风除湿，桂枝芍药知母汤加减温经通阳。武教授取原方之义亦不囿于原方，因当今多阳实之体，“桂枝下咽，阳盛则毙”，故未遵原方桂芍4:3配比，而以1:2小建中汤配比以酸甘缓急；因附子多燥烈，一方面“纯阳壮火”之品用之过久过量，燥烈之性可使病机由寒转热，饮从热化，湿热内蕴，另一方面附子易与化痰药（如瓜蒌、贝母、半夏）触犯药物禁忌十八反，故常更弦为仙灵脾、骨碎补以补肾助阳，并可在患者已撤减激素6个月之际起到阴阳同调之效；苍术燥湿之力强于白术，故以苍术易白术；痹痛重、病程长，少佐细辛助桂枝温阳通窍以祛邪，加延胡索、秦艽增强除湿通络止痛之力；同时亦不忘加生黄芪以顾护正气。 四诊：2018年3月21日，患者诉回老家后间断服用上方，关节疼痛明显缓解，无需带手套。已停用中药半年余，近2个月咳喘加重，胸闷，活动后加重，咽中有痰不易咯出，关节复隐痛，舌体胖质暗红，边有齿痕，中有裂纹，苔薄黄略腻，脉弦滑。予桂枝芍药知母汤合麻杏薏甘汤、柴朴汤加减：柴胡10 g，黄芩10 g，清半夏10 g，厚朴8 g，苏梗10 g，茯苓15 g，炙麻黄6 g，杏仁10 g，炒薏苡仁30 g，桂枝6 g，赤芍12 g，知母10 g，防风10 g，穿山龙20 g，补骨脂10 g，前胡10 g。7剂，每日2次。 按：服3诊方后关节疼痛已基本控制，停中药半年余，近2个月呼吸症状亦出现，关节复隐痛，3诊方基础上复加柴朴汤以调理枢机，利咽化痰。近日电话随访，患者服用该方后，咳痰及关节隐痛诸症皆明显缓解，未再加用激素，病情趋于稳定。 本医案摘自：《 武维屏教授肺痹-体痹合治验案举隅[J]》，作者李 杰, 武维屏, 孙 瑗, 等，天津中医药大学学报, 2019, 38(3): 259-261. 版权归天津中医药大学期刊编辑部所有 温馨提示：文中处方仅针对此案患者，请读者切勿擅自使用。如有需要请就诊专业医生。 |
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