 卵巢储备功能减退（DOR）：指卵巢内卵母细胞的数量减少和（或）质量下降，同时伴有抗苗勒管激素（AMH）水平降低、窦卵泡数减少、FSH 水平升高。患者生育力降低，但不强调年龄、病因和月经状态。DOR 约占不孕症的 10%，且呈现不断上升趋势，严重影响着广大妇女的生殖健康和生活质量，若不及时治疗，可进一步发展为早发性卵巢功能不全 (POI）甚至卵巢早衰（POF）。 早发性卵巢功能不全：是指女性在 40 岁以前出现卵巢功能减退，主要表现为月经异常（闭经、月经稀发或频发）、促性腺激素水平升高（FSH>25UL）雌激素水平波动性下降。根据是否曾经出现自发月经，将 POI 分为原发性 POI 和继发性 POI。 卵巢早衰：女性 40 岁以前出现闭经、促性腺激素水平升高（FSH>40U/L）和雌激素水平降低，并伴有不同程度的围绝经期症状，是 POI 的终末阶段。 影响卵巢储备功能的因素？  目前主要有遗传因素、年龄因素、免疫因素、医源性因素（卵巢手术、盆腔放疗或化疗）、环境感染因素、心理情绪因素等，但目前仍有约 60% 的 POI（称之为特发性 POI）患者的病因有待 卵巢储备功能下降的表现？ ① 月经改变：会先后出现月经周期缩短、经量减少、周期不规律、月经稀发、闭经等。从卵巢储备功能下降至功能衰竭可有数年的过渡时期，临床异质性很高。少数患者可出现无明显诱因的月经突然终止。 ② 生育力低减或不孕：生育力显著下降；在 DOR 的初期，由于偶发排卵，仍然有 5%～10% 的妊娠机会，但自然流产和胎儿染色体畸变的风险增加。 ③ 雌激素水平降低的表现：可有潮热出汗、生殖道干涩灼热感、性欲减退、骨质疏松、骨痛、骨折、情绪和认知功能改变、心血管症状和心律紊乱等。 ④ 其他伴随症状：其他伴随症状因病因而异，如心血管系统发育缺陷、智力障碍、性征发育异常、肾上腺和甲状腺功能低减、复发性流产等。 哪些指标可以预测卵巢功能？ 预测卵巢储备功能的指标有很多，没有哪一项指标具有绝对的灵敏度和特异性，参考多个指标可获得预测卵巢储备和反应的更好证据。 1年龄： 是我们衡量生育能力、预测卵巢儲备功能、评估卵子质量的重要指标之一。虽然卵巢功能是随着年龄逐渐下降，但是在 32 岁以后加速，尤其在 35 岁以后，储备功能急速下降。 卵巢的生殖年龄会存在很大的个体差异，因为个体之间胚胎发育时期卵泡池大小、卵泡发育水平或者闭锁速度不一，此外卵巢生殖年龄还受遗传、环境、卵巢手术史等多因素影响。 因此，生理年龄只能作为预测卵巢储备功能的一项粗略指标，生理年龄结合生殖年龄才能够真正反映卵巢储备功能和反应性。 2激素水平： ❶ 卵泡刺激素（FSH）：性激素六项中，最切实可行的评估卵巢儁备功能的指标即为血清基础 FSH，可反应卵巢反应性降低的程度，一般以月经来潮第 2-3 天测定的 FSH 值来评估卵巢储备功能。 国内多数研究支持 ： FSH 水平＜10IU/L 为正常，可能为卵巢正常反应； FSH＞10-15IU/L，预示卵巢低反应； FSH＞20IU/L，为卵巢早衰隐匿期，预示着 1 年后可能闭经。 但是基础 FSH 水平在不同的月经周期可能有所波动，应注意复查，若波动幅度较大，也提示卵巢功能下降。仅一次 FSH 检查，不具有预测价值；仅 FSH 的升高，可提示 IVF 周期较低的获卯率，但是不具有预测妊娠率的价值。 ❷ 雌二醇（E2）：一般在卵泡期低于 50pg/Ml。基础 E2 水平升高早于基础 FSH 水平的升高，E2＞80pg/ml，提示卵巢反应性降低，功能下降，随着年龄及卵巢功能衰竭，就会出现高 FSH、LH，低 E2 的状态。 因为 E2 易受卵巢囊肿、月经周期、激素药物等因素影响，波动较大，单独预测 E2 水平价值较低。 ❸ 抗苗勒管激素（AMH）：主要是初级卵泡、窦前卵泡、窦卵泡的颗粒细胞分泌的糖蛋白，可以反映原始卵泡池的储备。 由于早期卵泡分泌 AMH 不受 FSH 的调节，故在整个月经周期，AMH 呈相对稳定状态，可将 AMH 作为一种不依赖于月经周期的预测卵反应的标志物，也可以预测 IVF-ET 的妊娠结局及卵巢对 Gn 的反应能力。低水平的 AMH 预示卵巢反应不良，基础 AMH＜1.26 μg/L，高度提示卵巢储备降低。 ❹ 基础抑制素 B（INH-B）：主要由窦前卵泡和窦卵泡分泌的一种糖蛋白物质。随着年龄增长，卵巢储备下降，INH-B 水平降低。 INH-B 对 FSH 具有抑制作用，故 INH-B 下降可以导致 FSH 升高，故 INH-下降先于 FSH 升高。基础 INHB＜45pg/ml 提示说明窦卵泡数目减少，卵巢储备功能下降，INHB 较 FSH 更能直接反映卵巢的储备。 但是，这一项指标在月经周期中波动比较大，故 INH-B 不能准确的预測卵果储备功能，因此不作为常规推荐。 3超声检查 临床可以通过超声检测卵巢体积、基础窦卵泡数目 (AFC)、卵巢动脉血流来评估卵巢储备功能，其中基础状态（月经第 2-3 天）的卵巢体积变小与卵巢储备的原始卵泡减少、卵泡生长的数目少有关； 基础窦卵泡数目 (AFC) 系早卵泡期直径 2～9 mm 的窦卵泡数目，AFC ≤ 5 个，为卵巢储备功能不良。采用彩色多普勒监测基础状态下血流速度峰值（PSV）、阻力指数（RI）、搏动指数（PI）以及收缩期/舒张期流速比值（S/D）等可以了解子宫和卵巢的血管阻力及灌注情况。 尽管卵巢体积能预测储备和反应性，但不能够预涮卵子质量。因此，在临床应用中不适用于预测临床妊娠率。 如何降低医源性因素对卵巢功能的损害？ 医源性因素是导致继发性 POI 的一大原因，常见医源性因素包括手术、放疗和化疗。手术中高能量器械的使用可能损伤卵泡、盆腔手术中对卵巢血供潜在的损伤可直接对卵巢功能造成损害。 因此在手术操作中，尽可能避免对卵巢过多的电灼与剥除，卵巢囊肿患者给予手术缝合法进行止血尽可能地保留了卵巢正常组织，有效维持了卵巢储备功能。 同时，目前没有足够研究证据说明子宫或 (和) 输卵管切除与 POI 有关。化疗药物可诱导凋亡机制，引起卵泡结构紊乱以及前颗粒细胞肿胀，其对卵巢功能的损害与化疗方案、剂量及年龄有关。对卵巢毒性最高的化疗药是烷化剂。 人卵母细胞对放射线极其敏感，盆腔放射剂量 <2 Gy 即可致 50% 人卵母细胞损伤，5-10 Gy 盆腔放射剂量即可使得卵巢功能彻底衰退。 同时对患有肿瘤、遗传性疾病、内分泌疾病或风湿性疾病的年轻患者，且这些疾病本身或疾病的治疗可能损伤卵巢功能时，临床医生应提前考虑给予卵巢功能保护措施。 总之，生育是否成功，需要关注卵巢功能状态。偶尔的一次评估提示卵巢储备功能减退，不能说明患者未来受孕能力低下，因为卵果储备能力处于动态变化中。 需联合使用性激素、功能性及遗传性生物标志物评估卵巢生物学年龄，准确评估卵巢反应性，制定个体化的卵巢刺激方案为改善临床妊娠结局及提高辅助生殖技术的安全性提供有力的保障。 编辑：mango 参考文献： 1. 陈子江, 田秦杰, 乔杰, 等. 早发性卵巢功能不全的临床诊疗中国专家共识 [J]. 中华妇产科杂志,2017,52(9):577-581. DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2017.09.001. 2. Poi T E G G O , Webber L , Davies M , et al. ESHRE Guideline: management of women with premature ovarian insufficiency[J]. Human Reproduction(5):926. 3. Welt C K . Primary ovarian insufficiency: a more accurate term for premature ovarian failure.[J]. Clinical Endocrinology, 2010, 68(4):499-509. 4. 程姣姣, 阮祥燕, 冯欣, 等. 生育力保护保存与早发性卵巢功能不全的防治 [J]. 临床药物治疗杂志,2018,16(3):1-5. DOI:10.3969/j.issn.1672-3384.2018.03.001. 5. 叶瑶, 汪希鹏. 儿童与青少年卵巢功能保护 [J]. 中国计划生育和妇产科,2019,11(12):3-4,7. DOI:10.3969/j.issn.1674－4020.2019.12.01. |
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