【以案说医】王清海：益气化痰活血，改善颈动脉斑块案

▲王清海 国医大师邓铁涛弟子，主任中医师，国家二级教授，广州中医药大学博士生导师，广东省名中医，享受国务院特殊津贴专家，全国名老中医药专家学术继承指导⽼师，全国名⽼中医传承工作室专家，全国优秀中医临床人才（第一批），国家重点学科中医心病学学术带头人，世界中医药联合会高血压分会副会长，中国南方老年医学联盟副主席，⼴东省中西医结合学会⾼⾎压专业委员会主任委员，⼴东省第⼆中医院原副院长。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

郑某某，男性，广州市人，1953年生。

01    【发病过程】

患者主诉，颈动脉硬化斑块形成3年。平素偶有头晕，高血压，血压一般在150/80左右，伴肾功能不全，经过多家医院治疗，斑块无改善，遂于2018年12月17日求治于本门诊。

02    【首诊证候】

来诊时患者述血压仍偏高，在150/85mmHg, 血肌酐125 mmol，查彩超示：颈动脉粥样硬化，左颈动脉斑块20.9mmx2.6mm,，右颈动脉15,1mmX3.6mm，右颈总动脉分叉处狭窄66%。患者偶有头晕，乏力，睡眠、饮食、二便可，舌淡，苔白，脉弦细。

03    【辨证论治】

给予消斑方加减治疗。

处方：黄芪30克，党参20克，茯苓30克，水蛭5克，地龙10克，丹参20克，红花10克，陈皮10克，土茯苓40克，天麻20克，钩藤20克（后下），炙甘草10克。7剂，水煎服。未服西药他汀及波力维等药物。

04    【随诊过程】

二诊（2018年12月24日）

患者服上药后感觉情况良好，无头晕，血压下降到正常范围，即刻血压135/85mmHg。舌脉同前，继服上药7剂。

三诊（2019年3月17日）

患者服上方3个月，其中春节期间中断了一周。现无不适，检查血压正常，血肌酐正常，舌淡苔白，脉细。继服上药去玉米须和土茯苓，加川芎10克。

处方：黄芪30克，党参20克，茯苓30克，水蛭5克，地龙10克，丹参20克，红花10克，陈皮10克，天麻20克，钩藤20克（后下），川芎10克，炙甘草10克。7剂，水煎服。

四诊（2019年7月15日）

患者自述无不适，血压、肾功能均正常。复检彩超：左颈动脉斑块18.3X3.4mm，右侧颈动脉斑块17.6mmX4.0mm，右颈总动脉狭窄57%。效果显著，斑块均较前明显减小，患者信心大增，即用上方继续治疗。

五诊（2020年6月17日）

时隔11个月来诊，复检彩超：左颈动脉10.9X3.6mm，右侧12.2X4.5mm，右颈总动脉分叉狭窄68%。

与前两次检查结果对比，经过1年半的治疗，左颈动脉斑块的长度由20.9Mmm，减小为10.9 mm，减小率为47.85%；厚度大体变化不大，但没有继续增厚。右颈动脉长度由15.1册减小至12.2mm，减小率19.21%。右颈总动脉分叉处狭窄率由66%增至68%,变化不大。

肾功能恢复良好，血压一直正常，患者无头晕头痛，无其它不适。

05    【按语】

该患者年事已高，有高血压病史多年，且有轻度肾功能损害，颈动脉粥样硬化及斑块形成，血管狭窄，其发病原因为体老体弱，正气已虚，久则痰瘀互结，导致瘀血阻滞，血脉不通。

其治疗用益气活血为主，兼顾平肝潜阳，利尿解毒。经过治疗，肾功能很快控制 ，血压恢复正常，转为消斑治疗。经过一年的坚持，患者颈动脉斑块得到明显改善，取得阶段性成果。

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

【来源：王清海 广东省第二中医院主任中医师 】