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该患者住院历经四十多天最终能获得较佳疗效首先感谢患者的信任和配合，历经多种方案后让我对本病的治法及对中医的辨证有了更深的体悟，特与同道共享，期望对大家有所裨益。 患者，杨某某，男，74岁 主诉：腹痛腹胀近7年，加重伴小便不利3天于2016-8-12日入住我科。 现病史：患者于7年前在我院行直肠癌术，行人工肛门造瘘，术后半年出现腹痛、腹胀、腹部下坠感，初发时腹痛偶发程度不剧，无恶心、呕吐，无肛门排便、排气减少，未经治疗，后腹胀腹痛进行性加重，2年前在上海行二次手术，术后症状无缓解，3月前在我市中医院内科住院治疗1月余，症状无缓解，1月前因腹痛腹胀剧烈在我院普外科住院治疗，诊断为“粘连性肠梗阻”，好转后出院。3天前开始腹胀加剧，持续性，伴腹部下坠感，大便稀次数增多，排尿不畅，小便量少，肛门排气减少，腹围明显增大隆起如孕9月，腹部怕冷感，口干不欲饮，纳食极少，周身疲软明显，双下肢轻度浮肿，舌嫩红少苔，脉弱。 诊治经过 2016-8-12日乌梅丸加减3剂 乌梅30干姜6桂枝10生晒参12制附子6黄连6黄柏10花椒5仙鹤草60扁豆衣15山药15 服药2剂时腹胀稍减轻，纳食有所增加，服药第三剂后感腹胀同前 2016-8-15日改用补中益气汤加减3剂 黄芪30炒白术15陈皮5升麻5当归10生晒参12枳实30仙鹤草60巴戟天10枸杞子15 2016-8-17日诉服药后腹胀无减轻，似乎有所加重趋势，有排便排气，改用李可老之法益气降逆，增液行气 处方1：生晒参21黄芪90生地黄30玄参30麦冬30厚朴30沉香6木香5代赭石60莱菔子30 处方2：白萝卜5斤煮水饮 以上方法加减治疗至8-22日，患者腹胀时轻时重，诉腹部冷怕风明显，后加用巴戟天、补骨脂、姜炭无缓解 2016-9-31日患者诉腹胀以早晚四点明显，腹部冷明显，腹部怕风，大便较前减少，有排气，下肢中度浮肿，舌仍嫩红少苔，脉弱 处方：破格救心加大黄附子细辛汤加减 附子15干姜20炙甘草20山茱萸30龙骨30牡蛎30山药30茯苓15生晒参15制大黄20细辛9厚朴15枳实10 4剂 患者初服药后感觉腹胀有所减轻，腹部怕冷怕风缓解，腹胀早晚4点加重规律消失，但服至第4剂后再次感腹胀加重 2016-9-5日改用陈士铎辨证奇闻中满篇温土汤3剂 生晒参3莱菔子3生白术9茯苓9薏苡仁9谷芽9芡实15山药15肉桂1.5 患者诉服药无疗效 2016-9-8日患者诉腹胀明显加重，下肢浮肿加重，改用李可老之法益气降逆，增液行气 生晒参30黄芪120生地黄30玄参30麦冬30厚朴30沉香6木香5代赭石60莱菔子30肉苁蓉30枇杷叶20桃仁9 服药后仍无疗效 2016-9-12日诉仍腹胀，上腹部胀大如鼓（无腹水），下肢中度浮肿，疲软乏力明显，纳不下，有排稀便有排气，舌嫩红无苔，脉弱。 辨证：肾精亏损，气化不行，水湿停留 处方：熟地黄120枸杞子30山茱萸20附子20肉桂10仙茅10龟板20厚朴30海金沙30蝼蛄2条鸡内金12生晒参10白术40半边莲15半枝莲20水红花子20猪苓20 三剂 2016-9-15日患者诉服药后基本同前仍腹胀，上腹部胀大如鼓（无腹水），下肢中度浮肿，疲软乏力明显，纳不下，有排稀便有排气，舌嫩红无苔，脉弱。 辨证：大气下陷，水气互结 处方：升陷汤+五苓散加减 3剂 黄芪18柴胡5升麻5桔梗5知母10桂枝10茯苓20 白术20猪苓20泽泻15茯苓20生晒参12 2016-9-17日患者诉腹胀明显减轻，腹部变软，腹围减小，下肢浮肿消退至踝关节，精神较前好转，仍有乏力，一直守前方至9-20日患者诉无明显腹胀，腹围恢复正常，下肢浮肿消退，予以带药7剂出院，今日患者朋友门诊就诊诉患者目前病情稳定无腹胀。 注：患者老年男性，基础疾病多，结肠癌术后肠粘连反复肠梗阻，曾在多家医院门诊及住院予以中西药治疗无效，到我科后经应用禁食、奥曲肽减少肠道分泌，艾普米森、石蜡油消胀保持肠道通畅，腹胀腹围增大等不全肠梗阻症状始终无法改善，予以支持输注白蛋白及利尿治疗浮肿亦不能消退，初分别应用乌梅丸、补中益气汤无效，后改用李可老经验应用重剂益气降逆，增液行气及破格救心合大黄附子细辛汤仍稍有寸功而不能显效，后改弦易辙应用陈士铎之温土汤仍无疗效，后请假老师后考虑肾精亏损，气化不行，水湿停留，予以温肾化气利水仍无寸功，在黔驴技穷之际重新梳理患者病情，发现患者腹胀加重下肢浮肿亦同时加重，且患者下肢浮肿在补充白蛋白及利尿剂应用下仍疗效不佳，此不正是气不利则水病，而既往辨证用药均局限于肠梗阻之病，用药亦局限于调气为主，故直接从气水入手，予以升陷汤+五苓散加生晒参，三剂后即获佳效，而继续守方后得以获愈。该病案提示在疑难病治疗时既不能局限于西医的病，有时甚至不能局限于中医的病，在辨证中一定不能先入为主，既需要抓主症也需要将各种兼症进行互参提炼到涉及核心病机的证。 |
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