|
5月21日，中华医学会第二十五次全国风湿病学学术会议正式会议的首日，广东省人民医院张晓教授带来了关于中轴型脊柱关节炎（axSpA）的精彩专题报告。报告围绕axSpA长期治疗与管理，探讨了目前我国对axSpA的疾病认知和面临的挑战，长期治疗中医生与患者的作用，以及axSpA慢病管理体系。 一、axSpA表型多样，诊治仍存在挑战 axSpA的自然病程变化多端，难以捉摸。张晓教授报告中，将axSpA比作一条河流，不同表型的axSpA如同河道中的分支。有些人有遗传易感性，但是没有出现临床表现；而有人会表现为炎性腰背痛；部分会发展为放射学阴性SpA（nr-axSpA）；非常少的人会自发缓解；也有一些会处于疾病不活动状态；随疾病进展，部分会发展为强直性脊柱炎（AS）；一些AS会进展为晚期合并并发症，而另外一些则有相对良好但慢性的病程。多数报告提示，nr-axSpA在2~10年内有 10%~40%会进展为AS。那么，nr-axSpA与AS是两种疾病还是一种疾病的不同阶段？这一问题仍然困扰着风湿学界。 图1 axSpA表型多样 研究证明，nr-SpA与AS具有相近的临床特征，2年内疾病进程类似，同样均会影响患者生活质量和工作能力。但是，AS由于起病隐匿，症状往往不典型，早期诊断困难，延迟诊断突出，可长达7年之久。 正是由于axSpA疾病谱交叉，表现多样，很难用统一的诊断标准进行诊断。目前所用的标准有四种，适用范围不同。 表1 axSpA诊断标准 标准 制订年代/组织 适用范围与特征 纽约标准 1984年修订 曾广泛认可和应用的AS分类标准，不利于早期诊断 ESSG分类标准 1990年代由欧洲脊柱关节病研究小组（ESSG）提出 适用于整组SpA Amor标准 1990年代 适用于整组SpA ASAS中轴脊柱关节炎分类标注 2009年 适用于axSpA 除了诊断标准不统一，在axSpA的疾病活动度评估中也同样缺乏统一的评分指标。目前常用的包括Bath病情活动度评分（BASDAI）以及ASDAS评分。ASDAS是2009年由ASAS提出，结合了患者自评和急性反应物，＜1.3被界定为疾病不活动。 炎症是axSpA疾病进展的“始作俑者”，正是由于反复的炎症发作，导致脂肪变性和新骨形成，导致结构破坏，甚至功能损害或残疾。结构破坏以及由结构破坏导致的功能损害和残疾均不可逆转。因此，在axSpA治疗中，强调早期干预、持续控炎，最大限度延缓新骨形成。目前axSpA治疗手段非常有限。非甾体抗炎药物（NSAID）为活动性axSpA的一线药物，TNF抑制剂为NSAID治疗失败患者的首选二线治疗。 图2 axSpA疾病在“自然病程”下的炎性水平，脂肪变性及新骨形成趋势 对于axSpA抗炎要不要达标，以及达标治疗对延缓影像学进展的作用如何，仍存争议。 二、医患共决策是实现axSpA治疗最佳目标的基础 基于现有诊治现状，张晓教授认为，在axSpA的治疗中应该以给予患者最佳的照护为目标，由医生和患者共同决策参与所有的疾病治疗过程，包括整个治疗过程中药物的选择、治疗目标的确定、疾病评估、治疗方案调整，以及减停药物决定。张晓教授强调，要实现医患共同决策以及获得最佳治疗目标，离不开充分的疾病教育，只有对疾病有充分的认知，医患才能达成最佳的共识。 除此外，医生需要明确并特别关注几方面问题：⑴治疗目标中以控制炎症为核心；⑵需要个体化选择NSAID药物和剂量，不联用，高危人群慎用；⑶长期应用NSAID要警惕心血管/消化道不良事件风险，例如心律不齐、血压升高、消化性溃疡、消化道出血；⑷生物制剂使用前需要筛查全血细胞、肝肾功能、结核及乙肝、丙肝实验室指标及胸片。 NSAID为axSpA的一线用药，但是治疗过程中需要密切监测，及时评估疾病活动，如果4周内2种NSAID治疗仍处于较高疾病活动度的患者应该考虑使用生物制剂治疗，首先选择TNF抑制剂。 在TNF抑制剂选择方面，必须要考虑长期治疗疗效、安全性、治疗成本和便捷性。张晓教授强调，在TNF抑制剂应用前必须筛查结核、应用中也需要监测感染等不良反应。 恩利（依那西普）为融合蛋白类TNF-α抑制剂，与sTNF具有高亲和力，2周即可改善疼痛晨僵等症状，实现临床缓解；同时，依那西普不产生抗药抗体，可以助力持续达标；另外，依那西普缺乏CDC（补体依赖的细胞毒性）活性，耐受性好，严重感染、结核感染风险低于单抗生物制剂；依那西普已纳入2020国家医保目录，且有预充剂型，患者可自行注射，使用便捷。生物制剂治疗如果达到持续缓解，可以考虑减停，目前认为持续缓解应该是至少6个月或者更长。 此外，axSpA长期治疗中，医生还需要调动患者的自我管理能力，包括鼓励戒烟、鼓励学习疾病及药物知识、鼓励积极参与药物方案的制定、帮助制定居家锻炼计划、提醒患者定期检查、学会自我评估，共同努力提高患者长期治疗的依从性。 三、axSpA疾病稳定后需要应用慢病管理工具进行长期管理 经过治疗疾病达到稳定状态的axSpA患者需要借助慢病管理工具进行长期管理。 张晓教授介绍，理想的患者管理工具需要具有一些特点且能够满足一些需求，例如功能上可以分析和记录症状、用药、疾病活动度，需要能够提醒服药和复诊时间；另外，一定要容易使用；同时需要可以进行疾病监测，传递信息等。 一项研究（SMART-as研究）评估了此类管理工具（智能手机应用程序）对于AS患者疾病的影响。结果证明，应用程序的使用，降低了患者药物的使用量，并且有助于改善AS的疾病活动度和生活质量。 中国的智能疾病管理系统（SSDM）对150家医院的1127例AS进行了6个月以上的随访。结果证明，应用SSDM的患者ASDAS显著改善，自我评估频率更高，复发几率更低，达标率更高。 2019年我国的AS慢病管理专家建议出台，针对AS慢病管理目标、多学科合作、自我管理、评估及自我评估、康复训练、药物管理、疼痛管理、疲劳管理、性功能管理等给出建议，对于指导临床AS慢病管理具有重要的参考意义。 总结 最后，张晓教授总结道，axSpA临床表现多样，诊治中仍有许多方面有待解决和提高。但是基于现有治疗方法，我们可以积极推广医患共决策理念，由医患共同参与治疗目标、药物选择、药物调整等方面的决定，经综合考虑疗效、治疗成本、方便性、耐受性等多个方面后做出最适合个体的治疗。张晓教授呼吁，长期慢病管理对于axSpA的预后至关重要，目前我国axSpA慢性管理正处于起步阶段，需要风湿免疫界同道共同实践。 PP-ENB-CHN-0702 有效期至 2023年5月21日
|
|
|
